大庆市政府采购中心关于大病保险招入围企业项目采购招标公告

黑龙江省大庆市政府采购中心对大庆市卫生和计划生育委员会大病保险招入围企业项目采购进行采购，本项目面向各类型企业进行采购，欢迎有能力的国内供应商报名参加。

一、项目编号：DZC20151174

二、项目名称：大庆市卫生和计划生育委员会大病保险招入围企业项目采购

三、采购方式：公开招标

本项目要求以电子标书参与投标，不接受纸质投标文件，否则投标无效。具体报名及制作文件的步骤请参考http://www.dqgpc.gov.cn/infodetail.do?id=464

咨询电话：0459-6375655

四、技术需求及数量：大庆市卫生和计划生育委员会大病保险招入围企业项目采购，本项目共分1 个标段，预算：33，661,580.00元。采购单位要求参与投标供应商所报大病保险年度资金结余率不高于4%，高于大病保险年度资金结余率4%的，投标无效。详细需求见大庆市政府采购中心网（http://www.dqgpc.gov.cn/）《招标公告》。

五、供应商资格条件：除符合《中华人民共和国政府采购法》中有关供应商申请取得政府采购资格的相关条件外，还应符合下述资格条件：

1、提供参加本项目投标供应商有效的营业执照副本。

2、提供参加本项目投标供应商有效的税务登记证。

3、参加本项目投标供应商提供省级以上（含省级）保监局出具2013年以来（含2013年）无行贿犯罪记录的证明资料。
4、经保险监督管理机构批准设立的从事人身保险业务或健康保险业务的商业保险公司，根据国务院保险监督管理机构关于偿付能力管理规定，连续三年（2012-2014）的偿付能力均达标。参加本项目投标供应商提供省级以上（含省级）保监局出具的证明资料。

5、在招标人所在地开展大病保险的统筹区县设有机构或服务网点的商业保险公司，参加本项目投标供应商提供省级以上（含省级）保监局出具的证明资料。

6、从事专项业务5年以上（含5年），具有良好的市场信誉的，参加本项目投标供应商提供省级以上（含省级）保监局出具的证明资料。

7、取得大病保险经营健康保险经营资质的保险公司省级分公司或市级分公司，参加本项目投标供应商提供省级以上（含省级）保监局出具的证明资料。

8、本项目项目需求中“二、招标内容及要求”根据《大庆市开展城乡居民大病保险工作实施意见》制定，各投标供应商需严格按照相关政策执行，并对执行政策项目需求进行总体的承诺，同时参与投标供应商提供项目需求进行总体的承诺函；对项目需求中“二、招标内容及要求”中对单独的*号条款，参与投标供应商提供承诺函。不提供执行政策项目需求的总体承诺函或*号条款承诺书函的或相应承诺函内容不完整的，投标无效。

9、本项目只接受同一集团的唯一公司投标，否则投标无效。

10、本项目不接受联合体投标。

六、本项目执行政府采购扶持中小企业的相关政策。详见《政府采购促进中小企业发展暂行办法》。

本项目面向各类型企业进行采购。参与本项目供应商如属于小、微企业，则须提供“小微企业声明函”，格式详见招标文件第七部分。

根据相关政策，参与本项目供应商为小型或微型企业的，且所投大庆市卫生和计划生育委员会大病保险招入围企业项目采购是由参与本项目供应商直接提供服务的，则大庆市卫生和计划生育委员会大病保险招入围企业项目采购的价格给予6%的扣除，用扣除后的价格参与评审。参与本项目供应商需提供本企业的小微企业声明函（须按规定格式填写声明函一），不提供声明函的不享受相关扶持政策。

注：以上“用扣除后的价格参与评审”是指开标或谈判现场，依据供应商大庆市卫生和计划生育委员会大病保险招入围企业项目采购投标报价或最终谈判报价进行6%的扣除。

七、报名须知

1、报名时间：公告之日起至2015年12月3日0时0分前截止。

请参与本项目投标供应商在2015年12月3日0时0分前自助报名并下载招标文件，逾期则无法报名和下载招标文件，由此造成的后果由供应商自行承担。

2、该项目采取供应商网上自助报名方式。

在大庆市政府采购中心网站或黑龙江省政府采购网站注册的供应商可网上自助报名。未注册的供应商请注册后，按照网站中“办事指南”中的说明网上自助报名。

3、咨询电话：0459- 4671889（史桢）

八、申请退出投标程序及注意事项：

1、报名参与本项目投标的供应商应严格遵守《诚信竞争承诺书》，如果供应商报名投标或下载招标文件后因自身原因需要退出投标，必须在投标截止时间72小时前，在大庆市电子政府采购交易管理平台提出退标申请，并说明合理退标理由。否则，计入不良行为记录名单一次。

供应商报名后无故未参与竞争或未按规定程序申请退出竞争的，将被计入不良行为记录名单。12个月内：供应商被计入不良行为记录1次的，我中心将限制其1个月内报名参与大庆市政府采购竞争；供应商被计入不良行为记录累计2次的，我中心将限制其3个月内报名参与大庆市政府采购竞争；供应商被计入不良行为记录累计3次的，我中心将限制其6个月内报名参与大庆市政府采购竞争。同时1年内不能被推荐为诚信供应商。

退出竞争事宜联系人：史桢       联系电话： 0459-4671889

2、通过大庆市电子政府采购交易管理平台提出退标申请，并经我中心受理备案的，可在大庆市电子政府采购交易管理平台办理退还保证金事宜。

3、未按规定程序申请退出投标的，无权向大庆市政府采购中心申请退还投标保证金。

4、未按规定程序申请退出投标的，我中心将视情况作出相应处理。

5、已经在大庆市电子政府采购交易管理平台提出退出申请的供应商或擅自不参加本项目投标的供应商，不得再参与该项目后期的采购活动。

九、投标保证金：

1、参与本项目的投标方，须按相关规定向大庆市政府采购中心账户预交投标保证金：100，000元，投标保证金必须由参与本项目投标的投标方以本单位对公账户以转帐方式交纳，不接受企业或个人以现金方式交纳投标保证金（包括直接将现金存到大庆市政府采购中心账户上的行为），不得以其他单位或以个人名义代交。投标保证金缴纳证明须扫描上传到电子政府采购系统投标（谈判）文件中，否则，投标无效。

2、以担保保函方式提交投标保证金的，应提交经财政部认定的中国投资担保有限公司或经黑龙江省财政厅认定的黑龙江省鑫正担保集团有限公司或大庆市财政局认定的大庆市工商业担保有限公司、大庆市国盛融资担保有限公司出具的投标保函，或本单位对公账户开户银行出具的投标保函。投标保函应按招标文件中规定的“政府采购投标保函”样式出具，不按招标文件规定的“政府采购投标保函”样式出具的投标保函，采购中心不予接受。同时应将投标保函原件带到开标现场，并提供投标保函复印件一份，否则投标无效。

对投标担保保函咨询请与中国投资担保有限公司、黑龙江省鑫正担保集团有限公司、大庆市工商业担保有限公司、大庆市国盛融资担保有限公司联系，联系电话：

中国投资担保有限公司：010-88822574  

黑龙江省鑫正担保集团有限公司：0451-87193058  87193059

大庆市工商业担保有限公司：0459-6621159

大庆市国盛融资担保有限公司：0459-6286075

3、大庆市政府采购中心账户信息：

户  名：大庆市政府采购中心投标保证金专户

开户银行：龙江银行股份有限公司大庆宏图支行

账号：14010120543000006

行号：313265014014

注：汇款或存款时请各供应商在汇款单的“用途”或“事由”栏内注明项目编号及用途，如：DZC20151174。

4、投标保证金不允许串项目使用，交纳其他项目的保证金不能用作本项目，其他项目的保证金如要用作本项目，必须在距投标截止时间一天前到我中心财务办理好调转手续，并要在保证金票据上注明所投项目的项目编号及用途，否则投标无效。

5、使用保证金年卡的供应商扫描件放在投标文件中，保证扫描影内容清晰可查，否则投标无效。建议参与政府采购活动频率高的供应商办理保证金年卡，年卡可在投标（履约）保证金上限内重复使用，超出部分补差即可。保证金年卡可同时用作投标和履约保证金。

6、中标方的投标保证金在签订合同后给予退还。

7、投标保证金的退还：投标保证金一律采取转账方式无息退还至原汇款账户。未中标供应商请在中标通知书（中标公告）发出后主动在大庆市电子政府采购交易管理平台提出保证金退还申请。退款申请详细内容：未成交供应商全称、开户行、账号、金额、项目编号、联系人、联系电话。否则，投标保证金滞留的责任由供应商自行承担。

8、办理交纳或退还保证金事宜，如有疑问请与我中心办公室财务人员联系。

电话：0459—4671759，传真：0459-6370158。

9、发生下列情况之一，投标保证金将不予退还：

⑴投标开始后在投标有效期间，供应商撤回其投标资料。

⑵中标方不按本文件及成交通知书规定签订合同协议。

⑶将中标项目转让给他人,或者在投标文件中未说明,且未经采购中心同意,将中标项目分包给他人的。

⑷拒绝履行合同义务的。

十、招标文件售价：免费。   

十一、预计投标截止时间及开标时间：2015年12月16日10时，具体开标时间以发布的招标文件为准。

十二、注意事项：

1、报名后请主动到大庆市政府采购中心网(http://www.dqgpc.gov.cn/)《招标公告》栏下载招标文件。到《下载中心》下载后续发布的与本项目相关的各类文件（如：预备会纪要、变更通知、有关问题答复、质疑答复等相关文件）。

关于下载招标文件及相关文件事宜，采购中心不另行通知，均以发布的文件为准。由于供应商未及时下载与本项目相关的各类文件而影响供应商正常参与投标以及产生的其他问题和后果的，责任由供应商自行承担。

2、参标供应商应详细阅读本公告，符合条件即可报名参与。本项目要求的供应商资格证明文件报名时不需提供，参标供应商将所有资格证明文件提供到开标会上，由评标委员会审查，经评审不符合条件者投标无效。

3、未在大庆市政府采购中心网或黑龙江政府采购网注册的供应商，无法网上报名。未在大庆市政府采购中心网或黑龙江省政府采购网进行供应商注册的企业，请到http://www.dqgpc.gov.cn/登记注册。

4、项目报名截止时未在大庆市政府采购网或黑龙江政府采购网注册的供应商，本项目报名无效；在开标前供应商注册信息审核状态未达到“有效”或“入库”或“合格”状态，则投标无效。

未通过黑龙江省政府采购网注册审查的供应商。请携带相关资质、资格证明文件原件到大庆市政府采购管理办公室（咨询电话：赵亮0459-4671886）进行注册审查。具体要求请查阅http://www.dqgpc.gov.cn/供应商申请填报说明。

5、本项目开标（谈判）过程由第三方全程音视频监控，如参与本项目投标企业或个人对开标（谈判）过程有疑义,可以书面形式提出，由政府采购监督部门视情况调阅监控录像进行审查。因此，所有参与本项目投标企业和个人不得对开标（谈判）过程进行录音、录像、摄影，或者通过发送邮件、博客、微博客等方式传播开标（谈判）过程，一经发现，投标无效，造成损失和影响的，将追究法律责任（经允许的除外）。

6、单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系的不同供应商，不得参加同一合同项下的政府采购活动。

                                               大庆市政府采购中心

2015年11月25日

                                   项目需求

一、项目概况

    本采购项目为一包，不得拆包。采购三家定点保险服务供应商。定点一为新农合肇州县、肇源县大病保险；定点二为新农合林甸县、杜蒙县、大同区大病保险；定点三为城镇居民大病医保和新农合红岗区、让胡路区、龙凤区大病保险，

    定点一：新农合肇州县、肇源县参合人员54.7619万人，每人20元，合计1095.2380万元；

定点二：新农合林甸县、杜蒙县、大同区参合人员49.5616万人，每人20元，合计991.2320万元；

    定点三：城镇居民参保人员45.9777万人，每人25元；新农合让胡路区、红岗区、龙凤区参合人员6.4844万人，每人20元。合计1279.688（其中，城镇居民1150万元、新农合129.688万元）万元。

二、招标内容及要求

本项目项目需求中二、招标内容及要求根据《大庆市开展城乡居民大病保险工作实施意见》制定，各投标供应商需严格按照相关政策执行，并对执行政策项目需求进行总体的承诺，同时参与投标供应商提供项目需求进行总体的承诺函；对项目需求中二、招标内容及要求中对单独的*号条款，参与投标供应商提供承诺函。不提供执行政策项目需求的总体承诺函或*号条款承诺书函的或相应承诺函内容不完整的，投标无效。

保障内容

 1、保障对象及保障范围

保障对象为我市辖区内参保人员。保障范围是对参保人员年度内发生的住院和门诊“三种大病”（指恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗和脏器移植术后服用抗排异药品）治疗的合规医疗费用，经基本医疗保险政策报销后，个人负担超过大病保险起付线以上的部分。

全市城镇居民大病保险和让胡路区、红岗区、龙凤区新农合大病保险合规医疗费用按照市人力资源和社会保障局管理的各统筹地区政策范围内可报销医疗费用规定执行，可报销医疗费用应当符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围规定。肇州县、肇源县、林甸县、杜蒙县和大同区新农合大病保险合规医疗费用按照国家、省和市有关规定执行。

 2、保障水平

（1）起付线：城镇居民大病保险起付线参照市统计部门公布的上年度城镇居民人均可支配收入和大额医疗费用支出情况等因素确定，2015年为18000元；新农合参照市统计部门公布的上年度农村居民人均可支配收入确定，2015年为12443元。

（2）报销比例：新农合人员年度个人负担合规医疗费用超过起付线以上的，报销50%，年度累计最高支付限额20万元。

城镇居民按照医疗费用高低分段支付不同比例，年度个人负担合规医疗费用超过起付线至10万元的部分，报销50%；超过10万元的部分，报销55%；年度累计最高支付限额20万元。

（3）起付线、报销比例和最高支付限额根据国家、省有关政策及基金运行情况，每年由市卫生和计划生育委员会、市人力资源和社会保障局分别适时调整，并在保险合同中签订。

（二）资金管理

1、筹资标准

城镇居民和新农合大病保险年度筹资标准暂分别定为每人25元和20元。筹资水平按照国家和省有关规定适时调整，并在保险合同中签订。

2、资金来源

城乡居民大病保险资金分别从城镇居民医保及新农合统筹基金中划出。

 3、资金运作

（1）统筹层次。为提高大病保险资金抗风险能力，大病保险实行市级统筹。大同区、林甸县及杜蒙县新农合与肇州县及肇源县新农合各为一个统筹单位，由大庆市卫生和计划生育委员会进行管理；全市城镇居民大病保险和龙凤区、让胡路区及红岗区新农合各为一个统筹单位，由大庆市人力资源和社会保障局进行管理。

（2）资金筹集拨付。

 ①国家、省级补助资金到位后，由市、县（区）财政局在15个工作日内将当地的大病保险资金分别上划至市财政大病保险资金的相应专户后，由中标的市商业保险机构向市卫生和计划生育委员会或者市人力资源和社会保障局提出申请，市卫生和计划生育委员会、市人力资源和社会保障局审核后，向市财政局提出拨款申请，由市财政局及时将资金按50%和40%分两次划转到相应商业保险机构的市级总公司专户。大病保险资金中的10%作为履约保证金，经市卫生和计划生育委员会、市人力资源和社会保障局分别审核后，由市财政局拨付。

*②中标的市商业保险机构在资金未拨付前，为确保大病保险的顺利进行，应根据需要无偿垫付必要的保费。

③市商业保险机构收到市财政局拨付的大病保险保费后，应在5个工作日内向市财政局签发保费收取凭证（由省财政厅印制的正规收费发票）。

*（3）资金盈亏。大病保险年度资金结余原则上要控制在大病保险资金的4%以内。2015年大病保险年度资金结余原则上要控制在大病保险资金的4%以内。结余率在中标的商业保险公司投标时承诺的年度基金结余率范围内的，中标的商业保险公司获得所有结余；结余率超过中标的商业保险公司投标时承诺的年度基金结余率时，中标的商业保险公司获得承诺的结余率部分，剩余部分全部划转到市财政大病保险资金相应专户。商业保险机构应承担经营风险，自负盈亏。

   （三）承办方式

 1、购买方式

采取向商业保险机构购买大病保险的方式，统一采购确定承办大病保险的商业保险机构。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标的商业保险机构要依法签订中标合同。并以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。

2、准入条件

承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件，经营健康保险专项业务5年以上，具有良好的市场信誉；在承办大病保险的地区具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备具有医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。具体条件在招标文件中明确。

   （四）管理方式

    1、监督机制。建立信息公开和日常评估机制，商业保险机构将签订合同的情况，以及筹资标准、待遇水平、报销流程、结算效率等定期向社会公开。

    *2、考核管理。招标人根据本招标方案以及保险合同，制定《大庆市城乡居民大病保险工作考核实施方案》（见附件1）。每年由市卫生和计划生育委员会和市人力资源和社会保障局对中标的商业保险机构进行考核，各中标的商业保险机构要按照考核方案确定的内容配合考核工作，并接受考核结果所对应的应用条款。

    *（五）合同管理

   招标人参照已经公示的合同文本格式（见附件2）与中标的商业保险机构签订大病保险合同，首次签订为期1年的保险合同，1年后根据《大庆市城乡居民大病保险工作考核实施方案》考核合格的，再续签第二年的保险合同，同理，第三年考核合格的，再续签第三年的保险合同，服务期满三年后，再重新招标确定商业保险机构。合同执行期间，根据《大庆市城乡居民大病保险工作考核实施方案》，商业保险机构在经营大病保险业务存在一票否决事项行为之一的或单方违反合作合同，中途退出大病保险业务的或违反保险监管机构禁止的其他行为的，取消商业保险机构承办大病保险业务资格，合同停止执行，投保人依法对其及相关责任人追究法律责任和经济赔偿责任。

    （六）实施时间  

     本项目实施时间自2015年1月1日起实施。但按省卫计委《关于进一步推进新农合大病保险招标工作及对新农合2015年大病患者先行赔付的通知》（黑卫指导函[2015]325号）要求，对于在2015年12月20日前未完成招标工作的，由基本医疗保险经办机构对已经排查完成的大病患者进行先行补偿，待招标结束后，将未补偿完的资金按保险合同约定，转交给中标的商业保险机构按照既定标准继续补偿。

   （七）经办管理

    *1、服务要求

（1）城乡居民大病保险《保险合同》、《保险单》由中标商业保险机构签订，实行一张保单保全辖。

（2）中标商业保险机构统一管理其中标地区大病保险工作。

（3）中标商业保险机构应认真履行合同约定的大病保险责任，合同期内不得单方退出，擅自退出的承担相应法律责任和经济赔偿责任，具体按照中标保费金额的10%赔偿。

  （4）因不可抗拒因素造成合同无法履行的按有关法律规定处理。

  * 2、服务能力

   （1）中标商业保险机构应按照中国保监会的规定，具备符合监管要求的偿付能力，满足城乡居民大病保险需求。

   （2）中标商业保险机构应具有大病保险专属产品，专属产品应符合中国保监会的有关规定并进行审批或备案。对大病保险专属产品未尽事宜和具体管理服务内容应与投保人签订补充合同。

    (3) 中标商业保险机构承保大病保险时应向投保人签发保险单，向社会公示保障责任和服务内容。

    (4) 中标商业保险机构应加强对大病保险的管控，明确大病保险工作管理流程和责任追究制度。

    (5)中标商业保险机构对大病保险业务实行单独核算，遵循收支平衡、保本微利的原则，并承担经营风险，自负盈亏。须明确相应的财务列支和会计核算办法，建立完善财务管理系统，对大病保险业务实行收支两条线管理。

  * 3、队伍建设

   （1）商业保险机构应建立专业队伍，加强医疗过程管理，监督医疗行为，承担医疗巡查，提供驻点驻院等服务，对发现的冒名就医、过度医疗等违规问题及时向当地医疗保险经办机构报告。

   （2）商业保险机构为保证城乡居民大病保险业务正常开展，需配齐配强具有医学、核赔、理赔、结算等专业背景的专职服务人员队伍，各市级管理机构专职服务人员不少于5人，各县区每个机构专职服务人员不少于4人。承办新农合大病保险还需在各乡镇设置网点，并配备至少一名经办人员。具体承担城乡居民大病保险理赔工作以及定点医疗机构的驻点、巡查、调查等相关职责。应加强专业人员的业务培训，并将专业人员名单及基本信息报市卫生和计划生育委员会和市人力资源和社会保障局备案。

   *（3）商业保险机构需递交区、县大病保险服务机构（网点）专职服务团队的管理人员、医疗核赔人员、理赔人员、巡查人员名单、财务人员及医疗（或医学）专业资格证书，并附人员社保缴费证明。

   *4、信息系统建设

  （1）中标商业保险机构要依托城乡居民基本医保信息系统，建立大病保险网络信息系统，信息系统开发费用由商业保险机构承担。

（2）大病保险信息系统要与城镇居民医保信息系统、新农合信息系统、定点医疗机构信息系统实现联网和对接。

（3）中标商业保险机构要在本保险期限内的24小时开通客服热线服务电话，明确热线电话号码，为参保（合）居民提供包括保险咨询、受理报案、理赔处理等各项服务。

    *5、理赔结算。

（1）在信息系统能够实现即时结算的医疗机构，由商业保险机构根据基本医疗保险信息系统确定的合规医疗费用负责大病保险金的直接支付。

（2）异地就医、大病保险信息系统未上线前和其他情况下发生的现金医疗费用，参保患者在基本医疗保险经办机构结后，再由商业保险机构根据基本医疗保险经办机构确定的合规医疗费用，在10个工作日内完成大病保险的理赔工作。

 （3）商业保险机构应依托自身机构网点优势，为被保险人提供异地大病保险结算服务。

*6、合署办公。商业保险机构与各县（区）基本医疗保险经办机构采用合署办公的形式，开展大病保险的管理与服务工作。商业保险机构设立服务窗口，商业保险机构负责派驻人员的所有费用支出（包括购置办公设备、人员经费、办公经费支出等）。

  *7、资金管理。商业保险机构承办大病保险的资金应建立独立的大病保险保费账户，实行收支两条线管理，单独核算，确保资金安全。

* 8、服务管理。

（1）商业保险机构应加强与基本医疗保险经办机构、定点医疗机构的衔接，密切合作，完善服务流程和管理，为参保（合）人提供“一站式”结算服务。

（2）商业保险机构要协助基本医疗保险经办机构完成相关工作，并完成其交办的各项任务。

（3）商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生和计划生育委员会、人力资源社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

9、其他事项

商业保险机构因重大股权变动、减资、合并、分立、解散、依法被撤销、决定申请破产、被申请破产或者由接管人管理其资产以及中国保监会规定的其他情况，应当明确告知投保人，并按中国保监会的要求处理后续事项。

附件1、《大庆市城乡居民大病保险工作考核方案》

为推进全市城乡居民大病保险工作的全面、规范实施，规范取得城乡居民大病保险服务的商业保险机构履行职责，强化考核主体责任，根据《大庆市人民政府办公室关于大庆市开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（庆政办发〔2015〕47号），大庆市城乡居民大病医疗保险定点服务采购招标方案以及每年签订的保险合同，制定考核实施方案。

一、考核原则

（一）公平、公正、公开。考核程序、内容、标准、依据及安排应当事先公布，确保考核公平合理。

（二）突出重点，一票否决。为规范大病保险工作，按照保险合同及保险机构招标承诺内容，确定各保险机构必须遵守的重要事项，加强考核力度，一旦违反重要事项规定的条款，实行一票否决制度，取消商业保险机构承办大病保险业务资格，并依法追究相关责任人法律责任。

（三）科学可行、适时调整。考核方案应科学严谨，考核指标应严格论证，具有科学性和可操作性，并根据实际情况调整完善。

（四）保费挂钩、跟踪整改。要坚持考核结果与履约保证金挂钩，考核结果达标的按时拨付履约保证金（保费的10%部分），落后的根据具体实施细则予以扣减，对考核过程中达不到要求的事项需及时整改。

二、考核对象

承担大庆市城乡居民大病保险工作的商业保险机构。

三、考核内容

（一）考核内容。针对大病保险业务工作实施情况，考核内容包括资金管理、服务网络、队伍建设、信息系统建设、理陪服务、基础管理、信息安全及服务管理八部分。

 1、资金管理。考核承担大病保险工作的商业保险公司是否按照承诺对大病保险业务实行单独核算，建立大病保险独立账户，较为完善的财务管理系统，相应的财务列支和会计核算办法，对大病保险业务实行收支两条线管理的情况。

 2、服务网络。考核承担大病保险工作的商业保险公司是否按照投标承诺设置各级机构及服务网点等情况。

3、队伍建设。考核承担大病保险工作的商业保险公司是否按照投标承诺配备专业专职服务人员及经办人员情况，定期开展人员培训等情况。

4、信息系统建设。考核考核承担大病保险工作的商业保险公司大病保险信息系统建设，及与相对应的基本医疗保险信息系统、定点医疗机构信息系统对接情况，设置24小时开通的客户服务热线电话等情况。

5、理赔服务。考核承担大病保险工作的商业保险公司实现即时结算理赔，理赔的及时性，实现与基本医疗保险经办机构合署办公，设立服务窗口，配备人员及办公设备，能够为被保险人提供“一站式”结算服务，对被保险人先行垫付资金进行大病保险的赔付等情况。

6、基础管理。考核承担大病保险工作的商业保险公司对大病保险基本制度、业务流程的制定情况，内部评估考核机制建立情况、信息宣传公开等情况。

7、信息安全。考核承担大病保险工作的商业保险公司维护信息安全，对信息保密协议执行的情况。

8、服务管理。考核承担大病保险工作的商业保险公司管控医疗过程，监督医疗行为，承担医疗巡查，提供驻点驻院等服务情况，配合基本医疗保险经办机构完成相关工作，及其交办的各项任务的完成情况。

（二）各部分分值。考核分为百分制考核及一票否决制考核。百分制分值为：资金管理（15分），服务网络（10分），队伍建设（10分），信息系统建设（10分），理赔服务（15分），基础管理（15分），信息安全（10分）服务管理（15分）。

四、考核方式

    采取听取汇报、查阅资料、现场核查、问卷调查、电话访谈、入户访谈等形式进行。电话调查可委托第三方开展，也可以根据实际情况，由考核组同步实施。

     五、结果应用

（一）一票否决制考核同下一年度续签合同挂钩。出现一票否决问题的商业保险公司，下一年度取消其承办大病保险资质，不再继续与其续签合同。

（二）百分制考核同当年履约保证金拨付挂钩。考核达90分以上（含90分），全额拨付当年履约金；考核达80分—89分，拨付当年履约金的90%；考核达70分—79分，拨付当年履约金的80%；考核达60分—69分，拨付当年履约金的70%；考核未达到60分者，视为不合格，扣除当年履约金，不予拨付。

 （三）整改通报。考核组针对考核中发现的问题，及时提出改进和加强管理的意见，督促商业保险机构进行限时整改，并以适当方式进行通报。

六、保障措施

（一）加强组织领导。各县区基本医疗经办机构及承当大病保险工作的商业保险机构要高度重视考核工作，将其纳入项目年度工作计划，加强合作，共同组织实施。进一步建立健全长效考核机制，落实考核结果应用。

（二）规范考核工作。要加强对考核工作的管理和指导，健全管理制度和工作流程，提高考核能力。充分听取考核人员和被考核地区、机构的意见，不断完善和改进考核工作。

（三）落实监督管理。要加强对考核工作的监督，组织专人对考核现场进行巡查，监督考核的质量和效率。严格考核纪律，要轻车简从，严禁超标准接待、赠送礼品，严禁提供虚假材料、妨碍考核工作正常开展等影响考核秩序的情况发生。

附件2、新农合大病医疗保险合同样本

甲方：                         （以下简称甲方）

乙方：                         （以下简称乙方）

根据《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国合同法》等法律、法规的规定，按照《大庆市人民政府办公室关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（以下简称《实施意见》）（庆政办发[2015]47号）的要求，促进新农合大病保险（以下简称大病保险）业务健康发展，保障参合居民的合法权益。经甲、乙双方协商一致，达成本合同。

 第一条、甲乙双方应按照中标通知书规定的时间、地点与采购单位签订中标合同并经大庆市采购中心鉴证。本合同条款、质询澄清单、招标文件及相关的补充文件、投标文件均为该本合同组成部分。上述文件内容不一致的，以排序在前者为准。

第二条  甲、乙双方应认真贯彻《实施意见》以及新农合相关政策与规定。

第三条  甲方为投保人。负责大病保险保费支付；基本医疗保险、大病保险、其他补充保险政策衔接；大病保险工作启动；大病保险的监督与管理；开放（向乙方）新农合信息系统接口，提供参合居民就诊信息和数据；督促乙方按合同要求履行责任与义务，维护参合人员的利益，依法处理违法违纪行为。

第四条  乙方为保险人。负责大病保险的承保与理赔服务；在大病保险的政策要求、服务能力、队伍建设、信息系统建设、理赔事项、合署办公、服务管理、信息保密和资金调节等方面须兑现招投标承诺，履行责任；接受甲方对大病保险、询查、考核、监督；提供准确、真实的业务、财务等相关数据和信息。

第五条  被保险人。已参加本年度新农合的居民。

未参加本年度新农合的居民不得单独参加新农合大病保险。

第六条  甲方应配合乙方实现大病保险信息系统与新农合信息系统的对接，协助乙方掌握全部被保险人的相关信息。被保险人相关信息包括但不限于以下内容：被保险人姓名、性别、出生日期、证件类型、身份证号码（新农合卡号码）、联系方式等。

第七条  被保险人个人信息需要变更时，由系统对接实时更新或甲方及时通知乙方，由乙方进行变更。

第八条  保险期限

本合同保险期限为一年，自2015年1月1 日零时起至2015年 12月31 日24时止，合同签订之日起组织实施。乙方应全面履行合同期内的保险责任，中途不得单方退出，擅自退出将陪付甲方违约金，按保费的10%赔偿。

每一大病保险年度的责任起止日期与新农合基本医疗保险责任起止日期一致。如被保险人在定点医疗机构治疗期间跨两个年度时，大病保险理赔按照新农合基本医疗保险的补偿方式执行，大病医疗费用按照新农合结算年度截止时间划分。

第九条、保险费结算、验收及违约责任

（一）保费总额：  **** 万元，每人每年 20元，以实际参合人数为准，2015年 **** 县参合人数共计        人。

（二）保费来源：从新农合统筹基金中划出。

   （三）A违约责任及保费拨付：甲方在国家、省级补助资金到位后，经市、县（区）财政局在15个工作日内将当地的大病保险资金分别上划至市财政大病保险资金的相应专户，审核乙方提出的拨款申请，无误后由甲方由向市财政局提出拨款申请，由市财政局及时将资金按50%和40%分两次划转到相应商业保险机构的市级总公司专户，其余10%作为履约保证金，于每年10-11月经甲方考核、认定后，拨付使用。大病保险保费未到账时，由乙方先行垫付资金对被保险人进行大病保险的赔付。如保险人有违规或违反协议约定的行为，在履约保证金中视情节轻重予以扣减，具体按《大庆市城乡居民大病保险工作考核方案》执行。

B验收监督:该项目由甲方自行组织验收.

（四）乙方在每次收取保险费后，应在5个工作日内向市财政局签发保险费收取凭证（由省财政厅印制的正规收费发票）。

第十条、乙方为简化手续，方便服务，在参合居民人员增加、减少发生时点不具体结算保费，到年底或次年初，统一结算并具体结清。新增被保险人的保险责任生效时间与新农合生效时间的相关规定保持一致。

第十一条、保险责任

(一) 保障范围

在新农合提供基本医疗保障基础上，大病保险主要在参合患者年度内发生的住院和门诊“三种大病”（指恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗和脏器移植术后服用抗排异药品）治疗的合规医疗费用经新农合补偿后，个人负担超过大病保险起付线以上的部分。

合规医疗费用是指实际发生的、符合政策规定可补偿的医疗费用。定点医疗机构用药目录和诊疗项目范围按照新农合有关政策规定执行。

（二）赔付标准

1、起付线：2015年为12443元。

2、赔付比例：年度个人负担合规医疗费用超过起付线以上的，报销50%，年度累计最高支付限额20万元。

3、在每一保险年度续保时，甲方应根据国家、省医保政策调整和基金运行的实际情况，并根据评估结果，决定是否对筹资标准、起付线、赔付比例、赔付范围等进行必要的调整和修订。

第十二条、责任免除

经双方协商一致，对被保险人支付的甲方规定的合规医疗费用范围外的医疗费用，乙方不承担赔付保险金责任。

第十三条、服务能力

（一）乙方在承保大病保险时应向甲方签发保险单，向社会公示保障责任和服务内容。建立信息公开和日常评估机制，将签订合同的情况，以及报销流程、结算效率等定期向社会公开。

（二）乙方应加强对大病保险的管控，明确大病保险工作管理流程和责任追究制度。

（三）乙方对大病保险业务实行单独核算，明确相应的财务列支和会计核算办法，建立完善财务管理系统，对大病保险业务实行收支两条线管理。

第十四条、队伍建设

（一）乙方应建立专业队伍，加强医疗过程管理，监督医疗行为，承担医疗巡查，提供驻点驻院等服务，对发现的冒名就医、过度医疗等违规问题及时向甲方和相应的新农合经办机构报告。

（二）乙方为保证新农合大病保险业务正常开展，需配齐配强具有医学、理赔、核赔、结算等专业背景的专职服务人员队伍，其中，市级管理机构不少于5人，各县（区）经办机构每个机构不少于4人，各乡镇服务网点不少于1人。具体承担理赔服务、定点医疗机构驻点、巡查、调查等相关职责及各新农合基本医疗经办机构交办的各项任务。每年对专业人员的业务培训一次，需将培训内容、方法、时间交甲方备案，同时乙方将配备的专业人员名单报甲方备案。

（三）乙方需向甲方递交县（区）大病保险服务机构（网点）专职服务团队的管理人员、医疗审核人员、理赔人员、结算人员、巡查人员名单、财务人员及医疗（或医学）专业资格证书，并附社保缴纳证明。

第十五条 、信息系统建设

（一）乙方应建立大病保险信息系统，开发费用由乙方承担。并与新农合信息系统、定点医疗机构信息系统实现联网和对接。

（二）中标商业保险机构要在本保险期限内的24小时开通客服热线服务电话，明确热线电话号码，为参合居民提供包括保险咨询、受理报案、理赔处理等各项服务。

第十六条、理赔事项

（一）即时结算

1、在信息系统能够实现即时结算的医疗机构，由商业保险机构根据新农合信息系统确定的合规医疗费用负责大病保险资金的直接支付。

2、对于信息系统暂时未实现即时结算的，被保险人须回参合地新农合经办机构完成新农合基本医疗保障的结算，再由乙方在10工作日内审核完成大病保险的理赔工作。

（二）异地理赔结算服务

1.新农合实现异地即时结算，或被保险人已完成新农合结算的情况下，乙方依托自身机构网点优势，为被保险人提供异地大病保险结算服务。

2.乙方在接到被保险人医疗费用超过赔付起点的信息后，有权对被保险人所有的医疗费用支出情况进行查实，其中包括新农合基本医疗保险支付范围内的医疗费用，甲方应积极配合，提供相关资料，协助乙方完成相关费用的调查工作。

第十七条、合署办公

（一）甲乙双方采用合署办公的形式开展大病保险的管理与服务工作。甲方应积极配合乙方在甲方指定的服务大厅设立服务窗口，乙方负责派驻人员的所有费用支出（包括购置办公设备、人员经费、办公经费支出等）。同时，乙方应配合甲方组织开展个人缴费的的收缴与服务。

（二）甲方授予乙方合署办公人员一定的系统操作权限，便于乙方实时监控、及时掌握定点医疗机构和被保险人不合理医疗行为，并采取针对性的管理和干预措施。

第十八条、服务管理。

（一）乙方加强与新农合经办机构、定点医疗机构的衔接，密切合作，完善服务流程和管理，为参合人员提供“一站式”结算服务。

（二）乙方协助甲方及时完成相关工作及其交办的各项任务。

（三）甲方授权并积极配合乙方进驻定点医疗机构，开展医疗巡查、核查工作，对医院诊疗行为和被保险人的就医行为进行监督。乙方在审核理赔资料时，如需核查被保险人医疗费用的原始资料，医疗机构应积极配合，提供相关资料。

（四）乙方在结算时发现定点医疗机构有违反基本医疗保险有关政策规定及发生不合理医疗费用等情况的，暂予以扣除，不与医疗机构结算，同时将该信息反馈给甲方及相应的新农合经办机构。

（五）乙方应不断提高服务能力和服务质量，甲方定期开展被保险人满意度调查。 该调查作为对乙方考核的依据。

第十九条  被保险人信息保密

甲方提供给乙方的被保险人信息，只适用于乙方为被保险人提供相应的保险服务。

（一）乙方应加强信息系统管理和维护，严格用户权限管理，确保信息系统的安全性。

（二）乙方对被保险人个人信息负有保密义务，需与乙方工作人员签订保密协议（见附件）。未经甲方和被保险人允许，乙方不得将被保险人信息提供给任何第三方。但以下情形除外：

1、事先获得被保险人同意；

2、按照有关法律法规要求；

3、按照相关政府主管部门的要求。

第二十条 资金调节机制

乙方在经营大病保险业务时，应坚持收支平衡、保本微利的原则，承担经营风险，自负盈亏。2015年大病保险年度资金结余原则上需控制在大病保险资金的4%以内。结余率在乙方投标时承诺的年度基金结余率范围内的，乙方获得所有结余；结余率超过乙方投标时承诺的年度基金结余率时，乙方获得承诺的结余率部分，剩余部分全部划转到市财政大病保险资金相应专户。亏损全部由乙方承担。

第二十一条  政策调整

在本合同有效期间内，甲方按国家政策调整新农合基本医疗保险政策时，甲方有权提前解除合同，在另行招标之前，或暂由新农合经办机构实施。

第二十二条 合同续签及违约责任

 1、合同续签。本合同期满，经甲方根据《大庆市城乡居民大病保险工作考核实施方案》考核后，考核合格，双方均无异议，可续签合同。

 2、违约责任。经考核，乙方在经营大病保险业务存在一票否决事项行为之一的或单方违反合作合同，中途退出大病保险业务的或违反保险监管机构禁止的其他行为的，取消商业保险机构承办大病保险业务资格，合同停止执行，服务期限内不予续签合同，投保人依法对其及相关责任人追究法律责任和按中标保费10%的经济赔偿责任。

第二十三条  争议解决

甲方、乙方发生有关大病保险争议时，应首先通过协商方式解决，协商不能达成一致时，由大庆市仲裁委员会仲裁解决。

第二十四条、不可抗力：

⑴在合同有效期内，任何一方因不可抗力事件导致不能履行合同，双方可协商延期或终止合同。延期或终止合同应经采购中心审核鉴证。

⑵不可抗力发生后，应立即通知对方。并提供有关部门权威机构出具的证明材料。

第二十五条、合同鉴证备案：采购单位与供应商签订的合同须经大庆市政府采购中心鉴证。并报送大庆市政府采购中心、大庆市政府采购管理办公室备案。本合同须在大庆市政府采购招投标系统进行签定，并经各方签章后生效。合同内容如遇国家法律、法规及政策另有规定的，从其规定。

第二十六条、合同变更：合同鉴证后如果确需变更，在原合同总价范围内变更应经双方协商一致并经采购中心审核鉴证；如果变更超过原合同总价的，必须有采购单位报市政府采购管理办公室批准后，再履行变更手续。变更手续同前。

第二十七条  其他事项

（一）本合同未尽事宜，协商解决，补充条款，具有同等的法律效力。

（二）本合同法定代表人或委托代理人签字，并加盖公章后生效。

（三）本合同一式五份，甲、乙双方各执两份。

（四）其他要求

⑴合同编号应采用本项目编号，即：

项目编号：DZC

计划编号：ZCB

⑵电子合同应采用A₄纸版面排版，并从首页开始，将页码标注在每页的右上角。

⑶合同双方签章及采购中心鉴证格式

甲方（签章）：                                 乙方（签章）：                      

负责人或授权代表（签章）：                     法人或授权代表（签章）：             

开户行：                                      开户行：           

帐号：                                        帐号：            

地址：                                        地址：           

电话：                                        电话：           

年  月  日                                   年   月   日

鉴证方（签章）：大庆市政府采购中心

负责人（签章）：

鉴证人（签章）：

开户行：

帐号：

地址：大庆市萨尔图区东风新村纬二路2号（大庆市行政服务中心三楼）

电话：6372098

年  月  日