感谢财政部PPP中心的邀请。我们一直在考虑医疗领域怎样与PPP模式结合，怎样制定一个规范性的文件，现在市政服务和养老等领域已经出了接近40个文件，但是这些文件里面仍然没有医疗领域的身影。我觉得至少可以说明三个问题，一是大家对这个问题非常关注，未行动但大家争论已久，说到医疗领域的PPP大家会有各种争论，包括PPP在医疗哪些子领域开展、如何开展。二是要制定规范文件，我们现在有各种尝试，要把规范性文件规定下来还是非常有难度的。三是我们现在召开这一次研讨会非常迫切也非常及时。

　　一、对医疗领域PPP的认识

　　PPP有很多种译法，比如公私伙伴关系，政府和社会资本合作、项目融资、官方民间合作、公共民营合作制等。但它并非是统一概念，含义宽泛，国际组织、其他国家的财政部也会对PPP模式有一些界定，但各有侧重。同时，它不是一成不变的概念，是动态演变的，会伴随社会经济发展而有所变化。还有人认为没必要对PPP概念进行界定。我记得有位德国人说PPP没有必要给一个单独确定的定义，要以案例解释这个概念，但是就立法来说还是要给一个框架，让大家知道PPP是什么。刚才焦主任也提到了42号文里面对于PPP有一个定义，如果按照这个定义来看，我在下面列了三条（详见下面PPT分享内容），但并未包含全部要义。在卫生领域里面它可能也表现成了广义范畴，比如说购买服务。以前我们知道成都出现过公共卫生的服务券，包括基本医疗服务的购买。还有大病保险的经办，现在国家已经出了文件，探索在各省由商业保险来经办大病保险。新农合在广东的一些地方以及两江地区都已开始试点，就是由商业保险机构经办这些资金，现在大家聚焦的是狭义的PPP，而不是广义的PPP。

　　医疗领域存在一些特殊的性质，这次来参会的养老部门的同事已经往前走了很大一步。刚才马贱阳处长在讲怎么结合，我们还在讨论领域是什么，能不能在哪些方面怎么进行这一层次的问题，很大程度在于医疗领域有自己非常特殊的一面。比如在1997年的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》里面，中央就已明确医疗卫生领域是带有一定福利性质的社会事业，而且在提供福利的时候一定是社会效益优先的。我们也曾经把医疗领域和教育领域做对比，但发现医疗领域其实比教育领域界定起来更难，因为教育分义务教育和后续的一些教育，用年龄段能够比较清晰进行界定，而医疗领域并不能界定哪些病是基本的。所以医疗领域不能按照年龄段划分，不能按照花费的金额划分，也不能按照病种划分，因而界定起来并不明确。

　　二、典型国家卫生领域PPP应用

　　英国的PPP模式可能是现在学界、政府比较公认的，也是觉得比较成熟的模式。根据我的理解将其分为两种模式，一类应用于大型医院，公立医院建设采用PFI模式，在社区采取了LIFT模式，由政府部门和私立部门共同出资设立的基金建设基础设施。因为在英国它是GP占主导的，所以建好之后，由家庭医生、家庭医生团队和药剂师为建好的基础设施提供服务，然后由英国的NHS按照其绩效考评给GP及其团队进行拨款。它的突出特点就是不介入医疗卫生的核心服务。同时我还想介绍一下澳大利亚新皇家妇女医院项目，这个项目在国际上获过很多PPP大奖，它也是私人部门负责设计、融资、维护，跟英国的相同点是不介入核心医疗服务，跟医疗服务没有关系，只是在外围清洁、安保等提供服务并获得收益。项目满了25年后，社会资本要保证5年内没有大型维修，政府要提供基本的医疗卫生服务。

　　西班牙不大，之所以把西班牙列出来是觉得这种模式争议比较大，但同时也是典型模式。私人部门是建设医院，并对公立医院的一部分职能拥有一定期限的管理权，除了提供刚才说的安保、停车服务获得收益之外，同时可提供一部分医疗服务，比如一些小型的诊断性服务科室承包，还可以建立小型院旁院，即在大的公立医院旁边建小的私立医院，小的私立医院就不按照国家标准进行收费，可以提供一些高端服务，高于政府的参考价。政府要做的就是对社会资本提供的服务进行评估，只要社会资本遵从临床路径、医疗流程，被认定是合格的服务，政府便会按照服务的人数对社会资本进行补助。据我所知西班牙有15%-20%的医院是公办私营，治疗费用比其他公立医院低25%，鉴于此模式能够促进竞争，所以患者满意度更高。但是一系列的数据和报告出来之后，国际上的反应比较大，很多人都会质疑，既然是社会资本参与的医疗服务机构，因为行业的信息壁垒比较高，患者其实不知道治疗是应该的还是不应该的，获取服务支付多少对价是合理的，比如前几年很有名的哈医案例，所以关于社会资本在营利性和公益性方面怎么取舍，怎么保证服务的公平性其实是广受质疑的。

　　印度和我们是比较相像的国家，它的投资模式非常多元化，第一种是私人部门建设基础的设施，然后享受税收豁免，但是人力资源、药品、服务提供仍然由政府管理。第二种其实跟国内比较像，就是托管和公立私营。因为印度的贫困人口占的比例更大，所以政府出台了这一种措施，私立医院为至少40%贫困人口提供免费服务，获得政府补贴、交叉补贴、银行赞助、政策倾斜等，这样私立医院一方面会更乐于给穷人提供质优价廉的服务，另一方面也可以正常运行并且获益，这便是第三种模式。

　　美国因为是市场化程度比较高的国家，所以医疗领域PPP项目基本上是市场化和私有化的，并不典型，只是会签订合同管理供方。私人获得回报的时候不仅是经济利益回报获得收益，还有多种多样的形式，比如说可以低价提供专利药、医疗设备、试剂以及科研经费，同时在推广中也可得到正面的舆论效应。

　　下面我来总结一下。第一，PPP模式在各国是不一样的，因为他们采取的医疗服务体系本身就是不同的，PPP也随之变得多种多样。第二，PPP模式发挥了很大的作用，借助其引入发展基金，缓解政府财政压力。第三，它能获得合理回报。很多人可能会想怎么能获得合理回报呢？当时教育领域的《民办教育促进法》首次提出了合理回报便受到广泛质疑，我觉得社会发展到今天已经足够开放了，合理回报是可以的，因为要尊重资本的属性，就要让其有合理回报。第四，对于参与领域，很多国家有一些共识，比如基础设施建设、更新、维护，以及非核心领域的外包，大家觉得这些领域非常成熟，跟其他社会化的领域已经没有任何区别，这种放开我们非常放心也非常欢迎。但是在一些核心医疗服务的领域是不是要开展PPP，大家的争论就较多。而且无论从国际看，比如刚才介绍的西班牙案例，还是从国内来看，如果想达成共识，需要一个非常漫长的道路。

　　三、PPP在我国医疗领域的应用

　　PPP在我国医疗领域的应用有以下特点：一是起步比较早，一些试点项目一开始不叫PPP，其实已经具备PPP的雏形，我国这种探索其实并不少。二是形式多样。三是案例研究多、理论研究少，所以我很希望学习下午清华大学杨燕绥教授的理论探索。我把医疗领域的PPP简单分为两大类，一部分是外包类，一部分是特许经营类，我们研究机构做了11类的分析，但是跟国际没有接轨，我们也不知道11类是属于外包类还是特许经营类。就特许经营这个词来说，北京安贞医院要做特许经营，国际上的特许经营是说对建筑物的特许经营，而我们说的特许经营可能就是对安贞的牌子、人力进行特许经营，所以我觉得还是要规范用词。四是还没有形成整体的设计，还没有医疗领域PPP的规范文件。我们现在没有划分类型，卫生发展研究中心暂时把PPP探索形式分成11类，我根据自己的理解把这11类分成了四大类。第一大类中有六种具体形式，有安贞国际这样的合作，也有托管等形式。第二大类就是私人部门购买、建设和运营医疗机构，相对私人化。第三大类是科室租赁，规范里面已经明令禁止。第四大类分三种，一是大型医疗设备的融资租赁，二是西班牙那种院旁院，三是公私混合所有，这三类在公司文件里面没有明令禁止，但是我觉得推行起来有很大的问题。比如就设备租赁而言，医院把设备租赁给社会资本，社会资本肯定要在一段时间内取得回报，然后要给租赁的租金，那就很难避免现在说的“大检查”问题。

　　我们认为公私混合所有制医院不是PPP的模式，公私混合所有制医院产权归公私两家合有，而PPP产权单一，合同期后产权仍归公共部门。比如它很有可能改变了原来的经营性质，现在公私混合制的医院里面有把它作为公益性的，也存在营利性的医院。但是PPP模式不会改变原有核心服务的经营性质。再就是合同期限，很多社会资本愿意以公私混合所有制的形式，他们以为公和私谈恋爱是不靠谱的，所以主要采用混合所有制的形式。

　　还有政府参与度的问题，除了公私混合所有制和PPP的四点区别之外，我想再提一点，即公私混合所有制医院能不能建立的问题。在十八大三中全会里面有非常明确的导向，就是说公私混合所有制是重要的实现形式。但是这句话要怎么理解呢？十八届三中全会是关于经济领域改革的经验总结和推广。但是经济领域和社会领域的发展规律、目标其实都不一样。公私混合所有制这个词本身正确无比，但是如果在后面加上医院两个字，公私混合所有制医院会产生问题。比如公私混合所有制如果定性成了非营利机构，就无法履行对股东进行分红的义务，比如公司上市后需要向股民负责。

　　下面我想谈谈利益相关者的问题。缓解政府卫生投入的财政压力、突破人事薪酬制度等限制、享受体制优势，组成公私合作之后可以享受现在的体制优势。但一些不是很赞成的人认为，如果想在这个领域里长期发展，社会资本认为其没有享受在医疗领域发展本身的成果。再就是很多公立医院没有改革到位，公立医院还是有驱利性的，而且在很多地方政府还是把公立医院看作是一棵摇钱树。我说利益相关者分析不是说PPP会有哪些问题，而是说现在的框架内需要规范很多方面。首先要规范自己医疗领域发展，把公立医院真正办成有公益性的、为大家服务的医院，不再是以驱利模式来营利，这样才能在人事、薪酬制度上进行更多突破，而不是现在多点执业还要跟院长汇报、备案，这会限制医务人员的发展，这些体制机制建好之后PPP模式才能更加健康在国内医疗领域发展。

　　四、几点思考

　　我们对PPP非常关注，希望与财政部PPP中心进行广泛交流与合作，而且我的课题也邀请PPP中心的人做评审。“十三五”医疗领域中对PPP要求很大，我刚才说的改革过程中有一些不规范的、不尽如人意的情况，我们也希望用这种国际通行的模式将其规范。“十三五”的规划里面，关于医疗养老里面对PPP最大的问题就是健康服务业、医养结合的问题。公立医院有一些先发优势，这样对社会资发展是非常不公平的。我们希望更加关注儿科、老年护理、口腔保健、临终关怀这些跟公立医院可以错位竞争和能规模发展的领域。再就是积极发展健康服务业的心态，加快商业保险的发展。

　　对于我国医疗领域PPP存在的问题，当然对于理论和实践缺乏系统研究，虽然案例较多，但是案例不能引导整个事业的发展，必须要理顺思路、做好顶层设计与规范才能推动发展。我们现在比较鼓励PPP模式在后勤保障等非临床支持性服务以及非核心的临床知识性服务等领域推进。很多地方对于白内障的手术，简单的手术已采用外包方式，比如加拿大对这种简单的医疗服务进行外包了。但是谨慎开放的领域包括哪些，我画了问号，希望大家慎重思考。对已经进入运行阶段的公私混合所有制医疗机构进行PPP改造，这种改造不合理又不能一下叫停，这要付出很大的改革成本，所以我们要进行改造。比如非营利医疗机构里面我们要把合同范本改成一个有时间期限，比如30年之后还是要产权归政府所有，昆明口腔医院就改成营利性的医疗机构，这没有问题，也可以给社会资本一个期限，让政府逐步退出。

　　医疗卫生领域PPP制度、规范和规程上还是空白的。比如怎么形成一个合理的收益回报机制、社会资本如何退出、如何保障公立医院对医院核心业务发展的控制权、如何规范操作流程和合同范本等。这些问题都需要逐步深化认识，到后面才推进其他领域PPP模式的发展，要进行合同范本、操作流程的规范。

　　这就是我今天要跟大家分享的内容，谢谢大家！