日前，国务院医改办、国家卫计委等七部委联合制定的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（以下简称《意见》）正式发布。

　　《意见》指出，2016年，将在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务；到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上；到2020年，力争将签约服务扩大到全部人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

　　事实上，早在三年前，广东已启动家庭医生签约服务试点，目前试点县（市、区）超过70个。截至2015年年底，全省每万人口有全科医生1.41人。

　　在“就医难”、“看病贵”的现实背景下，签约家庭医生能带来什么改变？如何能保障医疗质量？都是人们关心的焦点。

　　利
　　预约服务：看病无需排队

　　6月8日15时50分许，60岁的郭新琪在妻子的陪同下来到广州市海珠区沙园社区卫生服务中心，直奔二楼。这里是沙园卫生服务中心的家庭医生签约服务区，他签约的家庭医生、全科副主任医师谭美红今天出诊，他预约了16时看病。

　　相比于门诊的喧嚣，这里是一片“净土”———因为“签约”的缘故，绝大多数病人都预约了特定时间段，每个人就诊时间可以保证8-10分钟。

　　患糖尿病、高血压的郭新琪是谭美红的“老病人”。3年前，广东开始推行家庭医生签约服务试点，沙园社区卫生服务中心是首批试点的医疗机构之一，谭美红是首批签约的家庭医生。郭新琪签约了谭美红，每周都来看一次，测血糖、量血压、拿药。

　　16时10分许，郭新琪走出诊室。“今天早上吃了一碗稀饭，医生说血糖又高了。”郭新琪叹了口气，“看来以后吃东西真的要注意”。“所以说要听医生的啦！”一旁的郭太忍不住接了话。原来，谭美红为这些签约的病人建了一个微信群，平时经常在群里发布健康资讯，还针对每一位病人的不同病情，私信或致电提醒他们注意事项。她经常提醒郭新琪要注意饮食，可这一次，老郭馋了嘴没忍住，现在后悔了。

　　
　　“现在看病很爽，不用排队苦等。”和郭新琪一样，62岁的刘叔也是谭美红的签约病人，他的高血压情况稳定，如今每个月来看一次。“签约时还有点担心，不要钱的会不会是骗局。”如今的刘叔很“享受”这种签约式服务，“我不用去三甲医院挤，这里照样可以医保报销。”

　　为签约居民提供全程服务、上门服务、预约服务等，这是家庭医生为居民就医带来的实实在在的便利。对签约居民还实行差异化的医保支付政策，例如符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线等，签约居民在基层就诊会得到更高比例的医保报销。

　　健康管理：可长期跟进病情

　　谭美红要面对的不仅仅是老郭和刘叔这样的患者，也会有突发情况。有一天半夜，谭美红突然收到一位患者家属发来的微信，说她丈夫心脏很不舒服，又不肯去医院，不知道该怎么办。谭美红一看，这位患者有心脏病，有可能是心肌梗塞。

　　于是，谭美红赶紧为患者联系一家三甲医院。病人入院后果然被诊断为心肌梗塞，得到了及时抢救。但谭美红也坦言，这种紧急情况其实很少发生，如今家庭医生签约服务覆盖的主要还是老人、孕产妇、儿童等人群，以及慢性病患者、亚健康人群等，“因为长期跟进他们的健康状况，对可能出现的情况心里都是有数的。”

　　70岁的黄阿姨对家庭医生却有着不一样的期待。“我签约了家庭医生，是不是我哪天晕倒了或发了急病，打她电话，她就能来迅速来救我呢？”

　　沙园社区卫生服务中心副主任王戎昕希望扭转这种想法：“家庭医生不是120。”王戎昕说，尽管上门服务是家庭医生的工作职责，但不是全部工作内容，“家庭医生更大程度上是做健康守门人的角色，为居民做健康管理，对于危、急、重病情可以提供咨询，但无法替代紧急救护。”

　　事实上，这也就是家庭医生的另一项重要职能，在平时生活中可提供日常健康评估、家庭护理、康复指导、远程健康监测等，还可以给居民制定不同类型的个性化签约服务内容，提供“私人定制”。

　　困
　　费用难题:上门仅收17元

　　如今，跟谭美红签约的病人有700多个，每周一、周三，她都在家庭医生签约服务区值全天班，平均每天要接诊60-70名病人。此外，她还有几张家庭病床，下班后还得上门服务。

　　目前居民签约家庭医生是免费的，病人预约挂号看病也仅收取10元的诊疗费，哪怕是需要上门服务的家庭病床，也仅需支付给每位医护人员17元的出诊费。

　　这让王戎昕和谭美红有些担心。在王戎昕看来，目前的工作对家庭医生缺乏激励。他告诉记者，目前沙园社区卫生服务中心有全科医生35名，完成年均出入院1500人次、年均门急诊诊疗32万人次及辖区约10万人口的公共卫生服务，又与6000多位居民签订了《家庭医生签约服务协议》。谭美红则担心，签约病人越来越多，长此以往自己精力不够，“也可能会让市民误解，这种免费签约的医疗很廉价。”

　　事实上，这两年，关于家庭医生的收费呼声甚高，江浙一带也有城市率先启动了收费政策。如宁波签约服务暂定每人150元/年。据了解，目前广东有14个市正在与医保、物价等部门，协商家庭医生签约服务费的问题，但由于缺乏指导，目前仍无实质性突破。

　　此次七部委发出的《意见》则提出，要健全签约服务收付费机制，合理确定签约服务费，并明确，家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。

　　与此同时，记者从广东省卫计委了解到，省卫计委已起草《关于全面建立家庭医生式签约服务制度的实施意见》，目前正在征求意见，这份意见稿里就提到了将制定差别化有偿签约服务包，并探索建立家庭医生签约服务绩效考核机制等。

　　人才匮乏:信息化水平低

　　除了收费问题，人才匮乏也是目前家庭医生签约服务面临的另一大尴尬。让王戎昕十分头疼的就是招不到人、留不住人。面对人才流失问题，王戎昕只能表示理解，“毕竟基层医院的工作平台、薪酬、上升前景等都是无法和三甲医院相比的。”

　　广东家庭医生服务的目标是，到2016年底，城市家庭医生签约服务率达到15%以上，重点人群签约服务率达到30%以上；到2017年底，城乡家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约覆盖率达到60%以上。

　　事实上，这让基层一线的人们有些为难。以沙园社区卫生服务中心为例，这里的家庭医生数量在广州算比较多的，但工作负担很沉重。加上目前的信息化水平不足以承受过多的签约要求，“每一位签约患者，要建一份健康档案，而且还要与基本公共卫生医疗系统打通，加上预约系统，这需要一个非常强大的信息系统支持，否则很容易出现‘签而不约’的情况，那就是白做了。”而目前并没有能力建立这样一个系统。

　　谭美红则担心，一旦过度关注签约率，医疗质量可能会有所影响。“作为医生，我更注重质的保障。”

　　对于这样的困难，目前正实际操作的是分类诊疗，设置各类签约服务包，根据病人病情、病种等进行打包分类。在王戎昕看来，这样的精细化管理是一种趋势，“事实上以后如果收费了，也可以根据分类而设置差异化收费。”

　　广东省卫计委的征求意见稿中也是有所对策的，“在区域卫生信息平台的基础上建立健全家庭医生信息化管理平台”，“逐步实现对签约服务对象主要健康信息的自动收集更新与互联互通”。一旦建立起互联互通的信息化平台，王戎昕和谭美红的顾虑应该可以打消。