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云浮市2016-2018社保年度职工补充医疗保险承保服务

一、项目名称：云浮市2016-2018社保年度职工补充医疗保险承保服务。

二、项目内容

（一）概述。

为不断完善云浮市多层次的医疗保障体系，满足全市职工医保参保人不同层次的医疗保障需求，根据国家和省医疗保险制度的有关规定和深化医药卫生体制改革的精神，通过公开招标的形式委托商业保险公司经办职工补充医疗保险，从而进一步提高我市职工补充医疗保险保障和服务管理水平。

（二）承保对象。

参加云浮市职工补充医疗保险的云浮市职工基本医疗保险参保人。

（三）承保期限及保费标准。

1.承保期限：从2016年7月1日起至2019年6月30日止。

2.保费标准：6.5元/人/月（其中个人账户划拨5元/人/月，统筹基金划拨1.5元/人/月）。未建立医保个人账户的被保险人的保费按78元/人/年的标准由地税部门代收（其中参保人个人缴纳60元/人/年，统筹基金划拨18元/人/年）。

（四）被保险人医疗费用赔付。

1.职工补充医疗保险执行的药品目录、诊疗项目、服务设施范围以及就医医院的规定等与职工基本医疗保险的规定一致。被保险人在一个社保年度内符合政策规定的个人自付医疗费用累计超过10000元（含住院起付线标准）后的费用，由职工补充医疗保险统一按65%赔付。每一社保年度每人累计最高支付限额为25万元。

被保险人符合政策规定的个人自付医疗费用既包括年度医保统筹基金最高支付限额内的符合政策规定的个人自付医疗费用，也包括限额外的符合政策规定的个人自付医疗费用；既包括住院的符合政策规定的个人自付医疗费用，也包括门诊特定病种和因急诊、抢救并收治入院治疗所发生的符合政策规定的个人自付医疗费用。

2.被保险人所发生保险责任范围内的医疗费用按当年7月1日至次年的6月30日为一个社保年度累计计算。

3.被保险人在一个社保年度内，无论一次或多次发生医疗费用，中标经办的保险公司（以下简称“中标人”）均承担相应保险责任，但累计赔付金额达到职工补充医疗保险年度补偿最高支付限额25万元时，中标人对该被保险人当年度的保险责任即行终止。

公开招标