医疗养老领域PPP模式探索系列
　　—中方专家在医疗养老领域PPP模式探索的观点集萃与典型案例

　　为加快PPP模式在医疗养老领域的探索和实践，提升各级政府部门人员的政策把握和实务操作能力，推动医疗养老领域PPP示范项目的规范实施和按期落地，财政部政府和社会资本合作中心联合英国大使馆，在四川省财政厅的协办下，邀请中国人民银行、国家卫计委、民政部、国务院发展研究中心、清华大学、亚洲开发银行、中信证券及国内外知名咨询机构，于2016年4月27-28日在四川成都举办“全国医疗养老领域PPP改革研讨会暨示范项目交流推进会”。

　　本次研讨会诚邀国内PPP领域资深专家结合国内PPP模式推广发展的实际情况，从政策环境及实操要点等角度力争推动PPP模式与医疗养老领域实现更好对接，并对入选财政部PPP示范项目的两个案例进行详细介绍。本期“道PPP微论坛”以“中方专家在医疗养老领域PPP模式探索的观点集萃与典型案例”为主题，以更专业、更多元、更立体的视角为大家呈现国内在医疗养老领域推广PPP模式的热点问题解读。

　　北京金准咨询有限责任公司 副总经理  童玫

　　非常高兴来到成都参加此次研讨会。刚才金总的演讲我也有一些感悟。一是不管存在什么争议，不管什么原因，PPP模式在各领域已经得到了认同，现在我们不再纠结到底是特许经营还是PPP，这些争议是存在的，但不管黑猫白猫，抓住老鼠就是好猫。PPP模式已得到广泛认同，它可以解决地方政府面临的很多问题。二是PPP模式更有利于发挥市场对资源的配置作用，当一个地方它有盈利空间存在的时候，那么大家会关注此领域从而激发竞争，在竞争的状态下自然是做得更好的。通过这样的一种优胜劣汰，使得社会各领域的从业者最后是高效率的，最终受益的是社会大众。我认为推动PPP模式在国内发展还有一个根本原因，即国家一直以来在促进政府职能转变，政府和社会资本合作是一个很好的途径。政府更多的做好政府的事情，把一些具体事情社会化，让市场决定。

　　参加这个会议我有一个体会，我觉得财政部推广PPP模式进入了3.0时代，作为从业者也非常高兴看到这样的变化。其实国内早在2000年之前便开始推广PPP模式，主要是进行理论研究，我称之为1.0时代。2.0时代是2013年底、2014年初，财政部首次推出PPP示范项目，以43号文为代表，43号文结束了从2008年以来各级政府普遍使用的地方投融资平台作为融资载体的时代，实际还是以政府信用为背书举债进行地方基础设施建设。2013年底财政部通过债务普查，发现债务到了非常危险的阶段，出台了2014的43号文，把过去开的窗关了，开了另外一扇门，引进社会资金进行基础设施建设。财政部开展了很多研讨会，发了很多文件。我们现在到了3.0时代，这次会议不再宣传PPP的概念，不再讲PPP的优势，我们是结合医疗和养老这个行业。昨天请到的专家分享的也都是围绕医疗养老这个行业来进行一些案例的分享和理论上的阐述，我们不再泛泛谈概念，而是要把理论进行深化，把实践结合到具体的某一类项目，我把它叫精准实践，便进入了第三阶段的探索。

　　我们今天的主题是医疗和养老领域PPP模式的应用推广，目前的政策框架下PPP基本上是医养项目的最佳途径，这是我的观点。在座的特别是来自卫计委或者是来自医院的深有体会，我们国家对医院的政策，一方面是公立医院不允许分红，之前有一些公立医院引入了社会资本方，但是最后医院赚钱社会资本方不能分红，这样的例子是有的，社会资本方不能投资公立医院已形成定论，公立医院也不能举债进行医院建设。作为医院的建设主体，我跟医院的财务科和院长交流过，他们怎么办？PPP是唯一的路径。说唯一可能有一点绝对，但是目前交流下来没有找到第二条路可走，所以在医养行业这是最佳的途径。在养老行业，社会资本进入养老领域，国家没有倡导之前有很多先行者，现在广泛存在的养老机构有两类，一类是全部是国家投钱建设，具有社会福利性质。这一类养老机构很难入住，因为资源有限，特别是在北京这种大城市。有一些地方床位又空着没有人来，我们经营养老机构仅仅能解决住宿的问题，公立养老院没有做好服务质量的提升。现在也有一些私立养老院理念比较好，环境比较好，服务也很到位，但是这类养老院服务价格高，导致我有更多需求的普通群众没有更好的选择。这体现了一种思想，目前养老的需求是很多的，也有社会资本在里面，但是为什么解决不了大多数人的需要，这里面有公平性的问题，国家的钱全部投到公立这部分，住私立养老院的人享受不到国家一分钱的补贴。中国人普遍用的是“劫富济贫”的思路，有钱的群体全部自费，没钱的群体政府就全部管。所以PPP是解决政府投入不公平问题的一种很好的方式，我们把政府的投入和社会资本的投入结合起来，这样使得整个社会养老水平是一致的，只不过低收入人直接享受政府的补贴，这样可能解决了一些公平性的问题。

　　就养老和医疗项目本身的特点来看，这一类的项目实际要求经营者有更多经营和管理能力，更能有利于充分发挥市场配置资源的优势，从这个角度看医疗养老项目十分适合做PPP。今年之前我们看到很多PPP项目之前是特许经营类的，里面实际上还有一些经营的理念。但是我们去年发现，很多地方的PPP项目实际上做成了加长版的PPP项目，因为社会资本方主要是施工承包单位，就是央企为主的这样一类社会资本方加入项目里面，那么他们在项目里面，优势仅仅是建设承包这个环节，在建设承包这个环节可能是他们能够分担政府的一些经营风险，但是在项目的运营环节是没有经验的。所以社会资本每投一个项目，他们想的就是要尽快退出，所以最后项目经营风险还在政府手里，这也是去年有些人对PPP抱有悲观态度的原因，这是一些暂时的现象。长远来看，PPP的优势是发挥市场对资产配置的作用。医疗养老项目更看重的是经营过程，所以我相信通过这样的竞争我们用户会体会到竞争带来的优势。

　　一、养老项目采用PPP的政策依据

　　2013年国务院发文《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》讲到要完善投融资政策，要通过完善扶持政策，吸引更多民间资本培育和扶持养老服务机构和企业合作。到了2015年民政部出台的民发[2015]33号文件指出要充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，更好发挥政府作用，逐步使社会力量成为发展养老服务业的主体，鼓励民间资本参与养老服务业。

　　二、养老PPP项目实施程序与要点

　　PPP操作流程可以分为两大阶段，第一是方案研究阶段，应由项目主管部门提出项目。当然国家有一些文件提出社会资本也可提出项目，但是我对这个观点还是有一点点的不同意见，因为我觉得PPP围绕的是社会基础设施和公共服务，完全由社会资本承担是比较难的，现实中我们见过以社会资本为主，它可以提出一些建议，但是这个建议一定要得到项目主管部门，也就是说我国行业主管部门的认同。行业主管部门是地方某个领域的管理者，最了解这个地方需不需要这个项目。在此阶段有一些论证，第一个论证就是论项目建设有没有必要，如果是新建项目，发改部门要确认这个项目建设的必要性。第二个论证看这个项目是不是可以做PPP，也就是财政113号文件里面，在项目的识别阶段按113号文要做物有所值和财政承受能力论证。这里面的物有所值和财政承受能力评价，实施方案还没有出来，这阶段做的是比较硬性的、比较粗略的评价，这些都论完了可行，我们确定要做PPP了，那么再来做PPP的方案研究。PPP方案研究需要一个实施方案，这个实施方案要审核，各部门对实施方案都要在它关注的领域、关注的角度来发表意见，我们强调实施方案一定要联审，而不是由某一个部门来审批，这是文件里达成共识的。实施方案批准，意味着我们工作做完，方案结束，到了下一个阶段就是投资方的采购阶段。投资方的采购，财政部在2014年底连续出台了两个文件。传统的政府采购有公开招标、邀请招标、竞争性谈判，单一来源采购四种模式，2014年底出台了214号文件之后增加了一个采购方式，即竞争性磋商。看起来同PPP没关系，但是下一个文件，即215号文件就是专门规定了政府和社会资本合作采购的，这两个文件前后出台就会联想，是不是竞争性磋商专门为政府和社会资本合作打造的？政府和社会资本合作的采购不能像过去做工程招标，直接上来就发招标文件，实际上在发招标文件之前，政府要和社会资本有更多的沟通。全过程，每个过程，这个投资人在这个过程中的技术强项、管理理念、优势都会影响这个项目的成败，所以这非常关键。这就是推出竞争性磋商采购方式的原因。

　　按照竞争性磋商采购方式，要做PPP项目招商一定要看214、215文件，按照这两个文件的程序要做资格预审公告，发招标文件。一定要把合同作为招标文件的附件发出去，如果找的咨询公司是单纯做招标的公司，而且公司之前没有做过PPP项目，那么可能会按照以前招标的套路来。工程招标在合同上有一个格式合同是通用条款，专用条款可能没有几条，因为工程招标要填的内容少，谈判的内容也少，是可以做到招完标定完标再谈合同的。但是PPP项目如果招完标定完标再谈合同，合同条款就很难具体。所以我强调不管找的哪个咨询公司，要告诉他招标文件发出之前一定要审合同，合同得到各方认可后才可以发出去。但这时候发出去的是合同草案，投资人定的时候会对合同草案提出修改意见，有的人竞标的时候法律方案一条不改，但是在确定投资人之后，有些投资人会提出修改意见。但是不管怎么样，我们发招标文件的时候有一个相对完善的合同，大家在这个合同的语言环境下，在这个体系下面来讨论问题，基本上还是在一定的时间内要解决。

　　在确定社会资本方以后签约，第一次签约和第二次签约，这里面也有各种各样的办法，投标的主体我们叫社会资本方，确定社会资本方之后要建立项目公司，项目公司无论是政府参与股权的还是不参与股权的，这个公司都要成立，是不是每个项目一定要单独设一个项目公司？正是这样，目前为止没有看到任何一个文件，包括国家发改也好、财政也好，之前出台的这些文件，没有任何一个文件要求必须成立项目公司，但是基本上我们操作的项目，每个项目都成立项目公司了，这不是因为文件原因的要求，而是有一些站在政府方和社会资本方各自的考虑，都倾向于成立项目公司。站在政府方的角度，直接的考虑一是要税收的本地化，把税收至少落在当地。二是监管的需要，项目财政或者有一些现金流比较大的，而且有财政先期的补贴，这样的项目一定要对这个项目公司的现金流进行监管，这时候政府角度要求成立项目公司。站在社会资本方的角度，投资人也要成立项目公司，他们大多数除了管理以外，另外更多的是隔离风险需要。因为投资人也不希望因为投资一个项目影响本公司的运作，所以这里面无论是融资的隔离还是经营风险的隔离，投资方都是倾向于成立项目公司的。招标确定的主体和未来项目的执行主体，因为客观上来说不是一个主体，所以就会存在两次签约。第一次签约和投资人进行，确定这个项目以一定的条件给投资方做，投资方根据合同在当地成立项目公司，成立项目公司以后由项目公司承继权利义务。当然现在有一些变通，比如第一次签的是简单的框架协议，项目公司成立以后再签详细协议，这个详细协议要作为框架协议的附件，把内容锁死。还有一种签法是三方签，政府方、社会资本方、项目公司，给项目公司预留一个位置，项目公司成立以后补充盖章签字，这些都是可以的，这些都是操作层面细节的问题。

　　实施方案，物有所值、财政承受能力论证，谁先谁后？经常有人问是不是要先做财政承受能力论证？昨天大家听完英国专家讲的物有所值也有体会，物有所值是贯穿整个项目决策和论证过程当中的，准确说应该是思维方式、决策方法，而不是某一个目标性的东西，所以项目识别阶段用物有所值的方法论证项目是否适合做PPP。实施方案出来之后，具体大致路径已经有了，包括要以什么条件跟社会资本合作，可能也有未来这个项目的财务情况预期，财政对这个项目将来有没有财政补贴、补贴多少，特别是涉及财政补贴的情况，那么总体要算算项目是这种方式来做更物有所值还是说传统模式做更物有所值？所以要利用物有所值的理念反过来论证实施方案是否可行。所以现在我们一般看到的是在实施方案出来以后同时还要出一个物有所值的报告，当然涉及财政支付的还要有财政承受能力的论证，我理解财政承受能力论证还是财政部门为了防范地方债务的风险，就是不要从原来显性债务变成隐性债务，当PPP这种模式推出来以后得到各地方的踊跃支持，昨天焦主任的也告诉我们现在有6000多个项目，如果全部做PPP项目，那么后面给地方政府支付的压力会是非常大的，到底能不能严格履行合约来支付，这也是非常关键的，所以要做财政承受能力的论证。具体的方法财政部也有文件，叫《政府和社会资本合作项目财政承受能力论证指引》。资源补偿可以让社会资本用其优势开发其他资源，降低政府在这个具体项目的财政支出，这也是PPP的一种很好的途径。

　　经常问到流程上的问题，即社会资本招标完以后施工还要不要招标？特别是当社会资本就是施工承包商的时候，这两个招标大家一定要区分开来。第一个招标叫投资人招标，本质是政府和社会资本合作的项目，找谁来做，这是政府购买服务的行为。这个环节的招标用的是《政府采购法》，一定不要把它和工程招标相混淆，是招标还是竞争性磋商还是单一来源采购要依据政府采购法的规定，要结合214、215号文件规定来做前面环节的投资人采购工作。第二个环节就是适用《招投标法》，《招投标法》规定关系民生的项目必须要招标，这两个招标都是理论上要招的，因为适用不同的法律，适用不同的环境，《招投标法实施条例》给了一个出口，大概意思是说如果用特许经营的方式，通过公开招标选定社会投资人的，社会投资人又具备建设施工能力，及施工资质或者具体采购的能力，可以不再招标，只有这种情况是第二次招标可以省掉的（第九条第二款），这是我们操作流程中常见的问题。

　　如东医养融合项目2014年12月入选财政部第一批PPP示范项目，2015年5月成立了PPP项目工作领导小组，5-9月公开选择PPP咨询机构，2015年10月北京金准咨询公司正式开展工作。前面5-9月与很多社会资本谈的时间稍长了一点，整个项目后期操作压力有一点大，因为这是第一批示范项目，又是第一批示范项目里面唯一的医养项目，卫计委、民政部、财政部非常关注这个项目实施，我们10月份进入项目以后就以最快速度完成了实施方案。2015年11月完成了实施方案审批机备案，2015年11月22日发布资格预审公告，通过一个多月的时间选择了社会资本方，采用竞争性磋商方式来做的，今年这个项目签署了PPP合同。

　　刚才我反复强调实施方案的重要性。第一个要点，国家的政策也在强调实施方案的重要性，这里面我们看财政部财经[2014]113号文件，发改委2724号文件都规定了相关的内容，有些小的争议是存在的，但是求大同存小异，这两个文件尽管规定不一样，但是本质上是一样的，可能大家排序和具体叫法上不一样，实际上内容都是要把这个项目的各种条件说清楚，大家不要过度放大不同部委之间对社会资本合作的叫法和说法，要看清楚这背后的本质，本质还是要推动社会资本更好在公共事业中发挥作用。

　　第二个要点是财务测算分析。比如投资回报要站在政府角度想清楚这些问题，财务测算本身就是很专业的事情，咨询公司参与是十分必要的。我们要大概了解一下具体的内容，我想对于一个项目来说，它的投资回报要涵盖的内容应该包含以下五个方面。一是项目资本金成本，因为投资人的资金是有成本的。二是融资资金的成本。三是维护更新的费用，就是这个项目不仅要解决建设的过程中的现金流问题，还要考虑到未来项目要保持良好的运作是需要一定的维护更新的，特别是养老项目，后续设施的更换，特别是想做一些稍微有技术含量的。四是直接经营成本，人工、水电是每个月必须要往外支出的直接经营成本。五是经营利润，社会资本会要求适当的经营利润。具体不是加减乘除的概念，我们每次做也会跟地方项目主管部门汇报清楚，考虑这些方面，但是用的是专业财务测算的模型。常用的指标是内部收益率，但内部收益率又分为全投资收益率，分税前税后，还有自有资金收益率，这也分为股权方自有资金和债权方的资金，实际上是四个指标。

　　这个收益率到底是多少合适？我们看如东这个项目。如东这个项目我们测算，医疗这部分政府每年支付购买服务费用2500万，医疗部分总投资7亿，政府方每年付2500万，20年后不考虑时间价值的净值是5亿，我们很奇怪为什么还有收益率，这里面发挥市场资源的配置作用就在这些，因为这个项目政府为加大项目吸引力，把药品的供给这个业务放到了社会资本方那里，社会资本方通过药品的利润来弥补，除了药品以外还有非核心业务，还有后勤的服务，停车服务等。这是一个二甲医院，这些药品收益也好，其他收益也是有限的，所以算下来政府需要2500万，社会资本投资收益是7.42%。养老部分，因为这是一个新项目，每年我们设计在培育期给700万财政补贴，这样算下来整个回报率是7.8%。我想说两个要点，7%不是社会资本真正拿到的，这是我们测算的结果，我们是基于社会平均成本测算的，社会资本如果有更强更优秀的管理能力，特别是药品方面，如果最后中标的是一个药企，它获利空间会更大。700万或者2500万都不是固定的数，是拿了一部分做绩效考核的，绩效考核一定要和财政支付挂钩，这样才有利于政府未来的管理。

　　三、PPP医养融合项目经验与借鉴

　　第一要合理安排项目实施顺序。先立项还是先定实施方案是不一定的，如东项目在想把养老从设计开始就交给投资人，因为投资人对整个养老产业有更多的理念，要让他的理念在这个项目上实现，下午朱局长的介绍也会把投资人的理念介绍出来，这样给投资人发挥空间才能让我们项目有更大的效率。

　　第二是要构建完善的合同体系。我们项目写了非常多合同，这就不具体讲了。

　　第三要多方位挖掘项目投资价值。我刚开始介入这个项目咨询的时候担心能不能做好，一个县级养老项目有多少人会参与，当我深入了解项目以后发现这个项目潜在价值在于，首先如东是全国第一个计划生育红旗县，现在老龄人口比例比较高，潜在客户比较多。其次，尽管如东是县级市，县本身的平均收入可能不高，但是如东还有一个特点，它是江苏省的教育强县，高考状元经常来源于如东，年轻人走出去比较多，经济能力比较强，他们希望他们的老人享受更好的养老服务。最后，这个项目是中医院的服务支持，保健养生业务潜力巨大。

　　第四要多部门紧密合作共同推动项目实施。

　　我想总结一下，同一个项目在不同投资人眼里存在价值差异，这取决于投资人自身的经营和管理理念。社会投资人在PPP项目里面一定要承担市场风险，同时承担风险才有一定的收益空间，这才是PPP的精神。这个项目比较匆忙，所以潜在投资人竞争没有那么激烈，稍微有一点遗憾。

　　以上是我的分享，谢谢大家！