医疗养老领域PPP模式探索系列

　　—中方专家在医疗养老领域PPP模式探索的观点集萃与典型案例

　　为加快PPP模式在医疗养老领域的探索和实践，提升各级政府部门人员的政策把握和实务操作能力，推动医疗养老领域PPP示范项目的规范实施和按期落地，财政部政府和社会资本合作中心联合英国大使馆，在四川省财政厅的协办下，邀请中国人民银行、国家卫计委、民政部、国务院发展研究中心、清华大学、亚洲开发银行、中信证券及国内外知名咨询机构，于2016年4月27-28日在四川成都举办“全国医疗养老领域PPP改革研讨会暨示范项目交流推进会”。

　　本次研讨会诚邀国内PPP领域资深专家结合国内PPP模式推广发展的实际情况，从政策环境及实操要点等角度力争推动PPP模式与医疗养老领域实现更好对接，并对入选财政部PPP示范项目的两个案例进行详细介绍。本期“道PPP微论坛”以“中方专家在医疗养老领域PPP模式探索的观点集萃与典型案例”为主题，以更专业、更多元、更立体的视角为大家呈现国内在医疗养老领域推广PPP模式的热点问题解读。

　　中国投资咨询公司 副总经理 谭志国

　　我来自中国投资咨询公司，非常高兴有这样一个机会跟大家做一个交流。给我的题目是医疗行业的PPP模式实操解读。目前中国投资咨询公司的公共咨询业务板块中比较大的比重是PPP顾问业务，所以在工作当中有一些体会，我跟大家做一个分享。

　　这个题目我把它分为三个部分：第一，鼓励社会办医政策分析。第二，医院PPP项目案例解读。第三，医院PPP操作关键点。因为时间非常有限，我把中间的关键点和大家做一个交流。

　　一、鼓励社会办医的政策分析

　　医院改革和医院做PPP，这是两个不同的概念，它们会有交叉。说到医院做PPP，我觉得有几个文件必须要熟悉的。我这里列举了六个文件，即2010年的18号文《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》，2013年的40号文《关于促进健康服务业发展的若干意见》，2014年1月的54号文《关于加快发展社会办医的若干意见》，2015年的5月33号文《关于全面推进县级公立医院综合改革的实施意见》和2016年6月国办发的45号文《关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》。这几篇文件跟社会办医的关系非常密切，内容非常多，由于时间关系不再给大家做一一的解读。

　　这里面我讲几个体会。第一，未来医疗投资的空间非常大，或者叫现在欠账非常的多，如果按照文件上所统计的结果，我国目前医疗机构的床位数每千常住人口是4.55张，医院的床位是3.5张，社会办医院是0.5张。规划的目标是到2020年整个医疗卫生机构的床位数每千常住人口要达到6张，医院达到4.8张，社会办的医院达到1.5张，也就是说和目前的水平相比会有一个比较高的提升，社会办医院大概是3倍。我们知道在“十三五”发展规划当中其中有一章是“健康中国的建设”，里面提了一个非常美好的目标：在规划期我们要实现人人享有基本医疗卫生服务。按照现在国际上发达国家的标准，大概是每千常住人口的床位数是30到60张。我们规划的目标是每千人6张，我们的规划目标和他们现在的水平大概差了10倍。从这个角度来讲，可以说我们目前的欠账很多，也就是说它的投资潜力非常大。这是我的第一个体会。

　　第二个体会，当然也是基于第一个体会来的。这么大的缺口如果要补上，完全靠政府投资，能否快速实现，我觉得要打一个问号，所以这也是后续推动和鼓励社会办医的出发点。要补这些欠账需要政府和社会资本共同的努力，鼓励社会资本进入医疗领域。

　　第三个体会，鼓励社会办医有一个方向。在文件当中基本上都能够找到相应的点，可以把它归纳出来。比如说每一个县要办好1到2家公立医院，非常明确要有1家以上的公立医院。可以看到，有很多地方最近两年在从民营企业手中收回公立医院。同时，提出的目标是非经营性医疗机构为主体，经营性医疗机构为补充，公立医院为主导，非公立医院多元发展的办医格局。这里非常强调以非经营性的医疗机构为主体，经营性医疗机构为补充。第二句话是以公立医院为主导，非公立医院同步多元发展。这里面非经营性医院和公立医院不是一个概念。公立和非公立是从举办人的性质来说，营利性医院和非营利性医院是从项目的经济性来说的。这是两个不同维度的分类，也就是说它所鼓励的是首先是以公立医院为主导原则下的社会办医，鼓励的是社会举办非营利性医疗机构。这个方向也给后续做PPP一个指导性的原则，它鼓励的是以非营利性医疗机构为主体，这是我的第三个体会。

　　在政策鼓励以及PPP大举推进的背景下，社会上有很多医疗项目都开始尝试做PPP。财政部PPP中心有一个PPP的信息库。截至到3月31日，医疗类是375个，总投资大概是1600亿左右。从数量上来看，占了最近PPP的5%左右，从投资额来看占了2%。我自己的体会，我们现在在做的PPP项目当中，我们自己公司做的医疗类的比重比这个比例略高一些，大概在6%-7%。为什么要讲一下这个呢？因为我昨天有其他事情没有过来学习，我今天来了，之后听了一下各位专家的发言。我觉得有很多的共鸣，同时我觉得也有一些不同的判断，特别是在医疗行业。从前面的政策看空间很大，政策对社会办医也非常鼓励，但是我个人的判断是，在现阶段医疗行业仍然不具备全面推广PPP的基础。现阶段空间很大，而且必须要推广，但是在现阶段还不适合全面推广，它只是在一个探索的阶段。为什么呢？因为它还要结合医疗卫生行业的体制改革。

　　我从事PPP咨询这个行业是在2004年，那时候做水、固废项目比较多，市场上垃圾处理PPP项目，但是没有垃圾收集清运等环卫类PPP项目，当时也探讨过，主要原因是环卫体制改革尚未完成，涉及的存量人员、机构的利益太多，很难推进。我觉得现在做医疗行业的感受和当时推进环保PPP的感受真的非常相似，为什么呢？现在推广比较快的基本上还是比较成熟的水务和交通，比较慢的基本上都是这个行业的体制改革还没有完全完成的，包括医疗、教育、养老。但是这个空间非常大，可以积极地尝试。现在处于一个探索的阶段，我觉得是非常有意义的。我们现在的医疗设施和国际的发达水平相比，我们的目标和他们的现状相比大概还差10倍，仅仅靠政府是不可能完成的，一定是鼓励社会办医的，但是这个以PPP的模式推进可能还需要不断地去尝试，循序渐进。

　　二、医院PPP案例分析

　　我把在医疗行业做PPP的体会归纳了一下，基本上属于两大类。第一，不包括核心医疗服务，找社会资本建设一个医院，同时做好医院后勤服务的工作。医生和医疗服务仍然是政府的，医生仍然是事业单位的编制，只需要社会资本提供医院，提供必要的一些配套的服务，一些非核心的医疗服务，这是一种。第二，包括核心医疗服务，这类投资也涉及医院的运营，就会出现一种所谓托管的模式。找到社会资本来建设医院，同时把医院的经营和管理以托管的方式交给社会资本成立的医疗服务，或者医院管理服务公司。第一种在市场上有不同的称呼，名字取得不太一样，但是本质都是一样的，就是社会资本不参与核心医疗服务，只是提供一个医院和医院的设施，但是医生和医疗服务本身归政府所有，政府只是用了社会资本的设施、建筑物和后勤配套的服务。第二类是包括了核心医疗服务，加了托管的，投资人是做医院运营的。基本上是这两类。为什么做PPP大概是这两类，其实还是和医疗本身行业的特点是相关的。有一个特点是非常影响整个PPP模式的设计，为什么设计来设计去，最终的结果就是这两种方式。因为在我们的文件当中，它说得也比较明确，鼓励什么？鼓励的是非营利性医疗机构，就是非经营类的医疗机构。如果按现有的政策，非营利性的医疗机构是不允许分红的。营利性的医疗机构可以分红，非营利性的医疗机构则不行，收入去掉必要的支出后只能用于自身的发展，不能用于分红。因为有这样一条规定，才导致医疗行业PPP模式里，基本上是两大类。这两大类的投资主体也不太一样，第一类的投资主体基本上是以搞施工建设的企业为主，第二类是搞医疗服务的。

　　做第一类项目的建筑商和设备商也会投一些医院，做的时候通常不太做运营，但不是说所有。目前的趋势，从2015年的下半年到最近所签的医疗投资的项目通常第二类的比重在增加，纯粹只做医院的建筑物和医疗的设施配套服务的社会资本方现在比重减少了。总量在增加，比重在减少，同时做运营的比重在增加，特别是一些上市公司，比如说华润、中信、复星等，这些企业基本上都是这样的方式。他们在做医院投资的时候，都有一个收益回收的问题。鼓励的是非营利性医院，但是又不允许非营利性医院分红。作为一个投资人来讲，假设没有一个投资回收的渠道，正常的人一般都是比较谨慎的。

　　由于时间关系，我在这里举一个例子，这个例子也是在去年我们公司做的一个项目。它的模式有点类似于第二个模式，又类似于DBFM，其实我觉得这个名字是无所谓，关键是看本质。找一个投资人把这个医院建起来，医疗设施买好，配套服务提供好，再找一个具有专业运营的医院，把新建的医院托管给专业医院，或者由专业的医院和社会资本再成立医疗管理服务公司。还有一种是直接托管给当地的医院，也有这样的做法。这是一个小型的县级市的医院，这个医院是800张床位的规模，总共投资是7.2亿。它的收益来源：第一，政府的补贴，这个补贴主要是土地出让净收益的补贴，在运营期的缺口补贴。收益有药房托管的收益，药房管理的收益，它核心的医疗服务托管给了当地的一家公立医院。政府与项目公司签署PPP协议，项目公司和银行签署贷款协议，项目公司与医疗管理企业组建了一个合资的公司，专门做所有药房的管理。同时，又把这个医院的经营和管理托管给了当地的一个高水平的公立医院，由它来全权负责医院的管理。从这个项目的交易结构上看它属于第二类，包括医院的营运和管理。但是从本质上它属于第一类，也就是说它的运营管理交给了当地的一家公立医院，并不是社会资本和公立医院成立的医疗管理服务公司，也不是社会资本自己独资成立的医疗管理服务公司，因为它也不具备医疗管理服务的能力。

　　做一个简单的小结，关于主体的问题。这个项目是政府直接签的，有的是卫计委签的，医院签是不合适的，应该谁监管谁签。有的地方尝试做医院管理委员会，前面我们说的六个文件当中其中有两个文件提到鼓励现在有条件的地方，由政府领导牵头，相关的行业部门、部分人大及政协代表组成医院管理委员会，负责医院的发展规划、财政投入、院长选聘、绩效考核等，一般这个机构可以代表政府作为第一个P出现。医院本身并不是社会资本，医院的举办人才能称为社会资本。因为这个医院本身不是一个企业，也没有办法分红。现在有很多都是具备运营能力的投资人和一个具有一定品牌实力的医院成立一家医疗管理服务公司，再与新设的医院去签一个托管协议。因为医院本身不能分红，它的收益没有办法到项目公司股东那里。

　　责权划分方面，政府负责出资和土地，还有财政补贴。权益的话就是所有权、经营管理权、要求社会资本出资等其他的权益。社会公司负责建设，这是它的职责。其他项目不一定按照这个案例来做，因为它只做设施和托管，不做运营。

　　项目公司的组建方面，社会资本是控股方占60%，项目公司是董事会领导下的总经理负责制。我自己的体会，项目公司是项目公司，医院是医院，医院目前绝大多数是非营利性机构，和项目公司不一样。医院可以说是董事会领导下的院长负责制，但是项目公司还是按公司法的要求来设计它的治理结构。它分了工程采购部和工程建设部，药房采购部和药房管理部，行政部、人力部、信息管理部和财务部。

　　项目合同体系。这个项目首先签署的是股东协议。股东协议对应的结果就是项目公司，项目公司与政府签署PPP合同，与银行签署贷款合同，与保险公司签署保险合同，与工程单位签署工程合同，与信息系统管理合同签署信息系统管理的合同。同样，这个合同里面没有医院的托管合同，也就意味着整个项目范围不含医院的营运，托管协议是独立于这个项目之外，由当地的公立医院负责。

　　PPP协议的框架内容，总共涉及到16章内容，可能比较重要的几个章节，包括建设营运和维护的章节，还有付费机制、法律变更、补偿机制、项目的移交，由于时间关系我就不去展开了。