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　　祝珂昕：上海济邦投资咨询有限公司 天津办 法务顾问

　　PPP模式在医疗行业的应用尚处于探索阶段，国家相关政策总体上鼓励PPP模式在医疗行业的运作，不少地区正在进行公立医院PPP试水，财政部PPP项目库中也不乏公立医院PPP项目的身影，但目前阶段，公立医院PPP模式在核心医疗服务运营、留存利润分配、社会资本回报等方面存在一定障碍，导致其运作方式较为单一，多数为政府掌握核心医疗资源、社会资本负责融资、建设及物业管理，或辅助医疗服务的模式。

　　一、医院PPP运作的政策依据

　　1.《国务院关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》（国发〔2010〕13号）：鼓励民间资本参与发展医疗事业。支持民间资本兴办各类医院、社区卫生服务机构、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）等医疗机构，参与公立医院转制改组。

　　2.《国家发展和改革委员会等关于加快推进健康与养老服务工程建设的通知》（发改投资[2014]2091号）：健康与养老服务项目优先考虑社会资本。在公立资源丰富的地区，鼓励社会资本通过独资、合资、合作、联营、参股、租赁等途径，采取政府和社会资本合作（PPP）等方式，参与医疗、养老、体育健身设施建设和公立机构改革。

　　3.《国务院关于创新重点领域投融资机制鼓励社会投资的指导意见》（国发〔2014〕60号）：积极推进公立医院资源丰富地区符合条件的医疗事业单位改制，为社会资本进入创造条件，鼓励社会资本参与公立机构改革。鼓励社会资本加大社会事业投资力度。通过独资、合资、合作、联营、租赁等途径，采取特许经营、公建民营、民办公助等方式，鼓励社会资本参与医疗设施建设。各级政府逐步扩大医疗等政府购买服务范围，各类经营主体平等参与。将符合条件的各类医疗机构纳入医疗保险定点范围。

　　4.《国家发展和改革委员会关于开展政府和社会资本合作的指导意见》（发改投资[2014]2724号）PPP模式主要适用于政府负有提供责任又适宜市场化运作的公共服务、基础设施类项目。医疗、旅游……等公共服务项目可推行PPP模式。

　　5.《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》(国办发〔2015〕84号）明确对符合条件的医养结合机构，按规定落实好相关支持政策，拓宽市场化融资渠道，探索政府和社会资本合作（PPP）的投融资模式。

　　6.2016年3月通过的十三五规划纲要明确了在医疗领域采用PPP模式不仅可以增加医疗服务和产品的供给数量和质量,还可以能够有效调节医疗的供给需求与供给数量及质量不匹配的矛盾。

　　7.2017年8月国家卫生计生委印发了《关于深化“放管服”改革激发医疗领域投资活力的通知》（国卫法制发〔2017〕43号）,该通知规定了进一步激发社会资本参与医疗领域投资的十项举措，旨在降低该领域的准入门槛，取消社会资本参与医疗领域投资产生的不必要的审批和限制。

　　8.《国务院办公厅关于进一步激发社会领域投资活力的意见》（国办发〔2017〕21号）要求进一步扩大投融资渠道，引导社会资本以政府和社会资本合作(PPP)模式参与医疗机构建设运营，开展PPP项目示范。

　　从上述政策条文可以看出，国家肯定了以PPP模式引入社会资本参与公立医院建设运营，以解决政府投入不足的问题，提高公立医院经营管理效率，为公立医院PPP运作提供了政策基础，但目前具体操作细则方面相对缺乏。

　　近期，历时三年的《基本医疗卫生与健康促进法（草案）》已提交十二届全国人大常委会初次审议，其中一些表述如“禁止公立医疗机构与社会资本合作举办营利机构”、“严格控制公立医院对外投资，不得举债建设”、“政府举办的医疗机构不得与其他组织投资设立非独立法人资格的机构”等，如果草案通过将对医疗PPP造成巨大影响。

　　二、公立医院PPP项目的交易结构

　　（一）运作方式与回报机制

　　公立医院PPP项目包括新建、改扩建、纯存量等类型，新建项目多数选择建设-运营-移交（BOT）运作方式，改扩建类项目主要采取改建-运营-移交（ROT）运作方式，存量类项目主要采取转让-运营-移交（TOT）运作方式。

　　图1 医院项目常用PPP交易结构图

　　如图1所示，目前普遍的操作模式是政府授权政府方出资代表与社会资本共同组建项目公司，政府授予项目公司约定期限内的经营权，项目公司负责医院的设计、投资、融资、建设，资产维护、物业管理，少数涉及非核心医疗服务，政府方（医院作为事业单位）运营核心医疗资源。产权一般归属于政府，经营期满后项目公司移交项目资产。

　　若采用TOT运作模式的存量医院项目，需要将项目资产所有权或经营权转移给项目公司，面临项目资产经营权的评估问题和国有资产转让的程序性问题，实际操作较为复杂。同时，具备医院运营技术和经验的专业运营商较为匮乏，导致项目采购过程缺乏充分竞争，不利于提升项目运作质量和效率。

　　根据社会资本方在运营环节提供的服务性质，包括核心医疗服务、辅助医疗服务、基础设施维护/物业管理等。其中，辅助医疗服务除养生保健、护理服务、药品耗材和医疗器械供应服务、医护业务培训等服务内容，2016年国家卫计委明确医学影像诊断中心、医学检验实验室、病理诊断中心及血液透析中心属于单独设置的医疗机构，为独立法人单位，根据实际情况，公立医院PPP项目可将上述非基本医疗服务纳入辅助医疗服务的合作范围（剔除要求省级集中采购的部分）。

　　医院项目具有使用者付费来源。但因医院的特殊公益属性，核心医疗医院往往为政府掌握，社会资本方根据上述运营内容的回报来源相应包括医疗服务收入、辅助服务收入、基础设施维护费用/物业管理费等。同时，根据《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》(国办发〔2000〕16号)的规定,公立医院的利润只能留存支持医院发展，因此社会资本投入的医院投资建设和社会资本运营部分的成本，一般只能采用“政府付费”或“使用者付费+政府可行性缺口补助”模式。

　　除上述运行模式，目前国内也有少数医院类PPP项目采用委托运营模式（O&M）推进，如香港大学深圳医院，该医院将具体营运工作，包括医院人员的聘用、器材的引进等事项委托港大成立的医院管理层负责。医院员工不享受公立医院的事业编制待遇，实行全员聘用制。按照协议约定,香港大学管理的5年之后,医院仍归属于深圳市的公立医院,但政府将不再为医院提供财政支持,医院盈亏自负。但目前该医院运营财务情况并不乐观，该模式在内地的公立医院层面也较难落地，一是缺乏核心医疗服务运营经验丰富的社会资本，二是合同制下恐难吸引优质充足的医师资源。

　　除PPP模式，公立医院可行的投融资模式还包括传统的政府承担资本金、医院独立融资模式，以医院现金流和政府补贴偿还债务部分，其中股权及债权部分均可考虑引入产业基金、其他财务投资人。但在资金偿付和保障等方面应避免政府承诺和担保等违规融资行为。

　　（二）项目公司的运营内容

　　1.项目运营内容不含核心医疗服务

　　在该种交易结构下，项目公司通过向医院提供基础设施等硬件运营服务或其他辅助性服务并收取相关费用等方式获得经营性收益，项目的核心医疗服务仍需原公立医院负责。一方面因不需要社会资本具备医疗资质，符合条件的投资人相对较多，有利于本项目充分竞争；另一方面利用公立医院的医疗服务优势，有利于解决医护人员供给、医保衔接等问题，有助于项目顺利实施。

　　2. 项目运营内容包含核心医疗服务

　　如社会资本本身具备医疗资质，能够提供核心医疗服务，项目公司可以通过医疗服务收入、药品销售收入、医院后勤管理收入、非医经营性用房的租赁收入及其他医院非医板块的收入实现项目回报。这种方式面临缺乏具备丰富运营经验的社会资本、以及最核心的医疗收入成本难以纳入项目公司的问题，在国内很难实施。

　　（三）回报机制的完善

　　根据卫生部及国务院相关文件规定可知，我国对医疗机构存在营利性和非营利性的区分。营利性医疗机构所得收益可用于投资回报，但非营利性医疗机构所得收入除规定的合理支出外，只能用于医疗机构的继续发展，且政府不得举办营利性医疗机构。医院PPP项目中也不可能突破有关非营利法人不得进行利润分配的限制。在此政策条件下,建议通过如下途径丰富非营利性医疗机构回报机制，以激发社会资本参与医疗领域投资活动的热情。

　　1.辅助医疗服务收入:收入内容如前所述。

　　2.政府专项基金:地方政府及卫生行政管理部门尝试根据《国务院办公厅印发关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》（国办发[2015]45号）的规定，由地方通过设立健康产业投资基金等方式，为社会资本举办的非营利性医疗机构提供建设资金和贴息补助。

　　3.医院管理费：如社会资本同时具备相应医院管理能力，则社会资本可接受医疗机构的委托，对医疗机构进行受托管理，并收取相应的管理服务费，委托管理服务费可和医疗机构的经营管理效果关联起来，实现按效付费。

　　4. 医院综合产业链: 医疗信息化、医疗供应链解决方案、医疗产业孵化基地、养老及医疗保险在内的医疗配套。

　　三、医院PPP项目运营管理中的其他问题

　　（一）核心医护人员供给问题

　　若项目公司负责提供核心医疗服务，则会产生核心医护人员供给问题，由于资深的医护人员几乎都在体制内，需采取措施吸引这部分的人才在社会资本举办的非营利性医疗机构中合理流动。

　　1.医护人员多点执业

　　《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》（国卫医发〔2014〕86号）已就医师多点执业过程中的实操问题给出若干意见，多点执业也确实能在一定程度上缓解社会资本办非营利性医疗机构医护人员紧缺的问题。

　　2.医护人员统考统录

　　探索公立医院改革的方向是所有的医护人员变“身份”管理为“岗位”管理，医护人员参加统考统录，全国各地一盘棋运作，或能从根部解决问题。

　　（二）纳入医保定点问题

　　关于非营利性医疗机构的医保定点问题需实际落地，否则社会资本举办的非营利性医疗将会因患者不足等原因而导致生存困难。目前，国家已出台多项政策支持各类医疗机构纳入医保定点范围，推动PPP模式项目医院同政府办公立医院享受同等的医保政策，如《国务院关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》（国发〔2010〕13号）明确支持民营医疗机构承担医疗保险定点服务；《国务院关于创新重点领域投融资机制鼓励社会投资的指导意见》（国发〔2014〕60号）要求将符合条件的各类医疗机构纳入医疗保险定点范围；《国务院办公厅关于进一步激发社会领域投资活力的意见》（国办发〔2017〕21号）要求重点解决纳入医保定点难的问题。

　　（三）绩效考核指标的设计问题

　　社会资本举办的非营利性医院PPP项目绩效考核指标建议以目标导向为原则，同时考虑可落地操作进行设定。除对硬件设施设备运营状况的绩效考核指标之外，如社会资本提供核心医疗服务，则主要考核指标可设定为医疗服务水平类指标、治愈率指标、医院发展类指标、患者的满意度指标等，并根据项目要求设置不同的权重及打分项。

　　在当前我国公共卫生和医疗服务的基础设施较为薄弱的情况下，医院项目以PPP模式运作有利于提升医疗服务供给数量和效率。整体而言，目前阶段公立医院项目以PPP模式运作具备可行性，但实际应用过程中仍然面临诸多问题和障碍，需要政策的进一步完善、投融资模式的创新以及社会资本参与医疗运营管理的进一步深入。

　　来源：PPP导向标