引言：中英在医疗养老领域PPP模式探索上的互动交流

　　为加快PPP模式在医疗养老领域的探索和实践，提升各级政府部门人员的政策把握和实务操作能力，推动医疗养老领域PPP示范项目的规范实施和按期落地，财政部政府和社会资本合作中心联合英国大使馆，在四川省财政厅的协办下，邀请中国人民银行、国家卫计委、民政部、国务院发展研究中心、清华大学、亚洲开发银行、中信证券及国内外知名咨询机构，于2016年4月27-28日在四川成都举办“全国医疗养老领域PPP改革研讨会暨示范项目交流推进会”。

　　同时，为促进中英双方社会资本之间的深入交流和互相借鉴，4月27日晚，中英联合举办机构交流边会，莫特·麦克唐纳公司代表Richard Cantlay和Leo Zhou、品诚梅森合伙人YE Wanhe、普华永道总监Hu Youyou等英方代表在会上分享了他们在英国参与PPP项目的经验与心得，易华录信息技术股份有限公司高级副总裁王锦、国信招标集团股份有限公司副总裁金力等中方代表与英方进行了密切交流互动。

　　鉴于本次会议中外专家云集、内容丰富、观点深刻，为全面分享会议成果，本期“道PPP微论坛”以“中英在医疗养老领域PPP模式探索的互动交流”为主题，系统介绍英国基础设施和项目管理局（Infrastructure and Projects Authority,IPA）专家及莫特·麦克唐纳公司在推广PPP模式过程中的理论要点与实操重点，便于国外经验与国内实践的有机结合，取其精华。

　　Infrastructure and Projects Authority
　　Project Director, Javier Encinas

　　各位下午好，很高兴参加本次会议，希望借此机会分享我们在英国医疗保健部门公私合作方面的经历和经验。

　　一、公私合作伙伴关系概述

　　PPP是一个由政府和社会资本进行联合协作安排的长期合同，英国最常用的方式是私人融资计划即PFI，现在我们进行了改革，升级为PF2，这实际上也是PPP的一种形式。很多国家有不同的法制体系及意识形态，不管他们之间的区别有哪些，但都有着非常活跃或者是正在发展中的PPP项目，比如他们都在利用PPP模式进行基础设施的建造、设计、融资和操作。这样一个效率高、灵活度强的工具并不是全球的、标准化的，每一个国家的实施模式都必须要满足政府的政策目标，要根据本国社会资本的情况和这个国家的环境、政策及政策需求等不同因素对PPP的项目进行规划。每一个PPP项目都是量身定制、独一无二的，要基于现有政府和社会资本的资源来实现，需要调整相应方案以使它们适应不同的需求。在英国通常我们采用的PPP模式都是社会资本提供设计、建造、融资、运营等服务，我们知道在中国PPP的定义也比较广泛，国有企业参与度比较高，已经有非常好的一些PPP示范项目。

　　二、英国医院PPP项目介绍

　　英国是最早推行PPP模式的国家之一，从20世纪90年代起便在国内推行PFI、PF2等PPP常见模式。比如说医疗部门，社会资本可以去设计、建造、融资、维护医院的设施，也可以提供一些相关的服务，英国超过60%的医院都使用了PFI和PF2的模式。我们还建立了一些合资企业，现在大概有50个。20世纪90年代英国的基础设施存在很多问题，我们做了一个专门针对英国当时基础设施问题的调查。一是现有基础设施的运行和维护投资不足，公共建筑、公共设施存在一些老化的问题，一些老旧建筑维护费用就超过了30亿英镑，英国从1997年开始维护学校的费用达到70亿英镑左右。二是新建基础设施项目投资不足从而制约其发展。三是新老建筑都面临预算紧张的情况。四是传统采购方式导致时间和成本超支问题，下面举几个例子说明一下。一是在传统采购模式下有一个盖思医院的项目，最早的预算大概是3600万英镑，但是最后到了项目结算时总投入是1.24亿英镑，大概是最早预算的3倍。二是法斯莱恩三叉戟潜艇泊位项目，这是国防部的一个项目，最初预算是1亿英镑，但项目结算达到3.14亿英镑。三是苏格兰议会项目，最早预算是4千万英镑，项目结算则达到4.31亿英镑，这些都是非常复杂的项目。如果采用传统采购的方式，很多项目就会面临严重问题，其中就有成本超支的问题，而且所有我刚刚给大家列出的项目都是最近的一些项目，即便在英国已有非常好的鼓励民间参与的文化，但如果不改变思维方式，依然采用传统采购模式，仍会面临很多挑战和问题。我们在这方面没有合理分配政府和社会资本对项目的投入，而政府也没有足够的能力有效管理项目。当然很多因素导致这种局面出现，比如政府项目经验不足，或者是其他问题导致了项目的超支。为了解决此类问题，我们要改变传统采购模式。所以说英国政府和社会资本现在开始探索一些新的模式，即PFI和PF2模式。在这样的模式之下政府方可以是中央政府、地方政府或者区政府，政府需求也必须明确化，他们必须要将其需求以产出的形式明确化，之后便会有金融机构为政府提供解决方案，他们可以涉及建造、维护或者是更新服务。在政府付费模式下，政府可以采用定期向社会资本付款的方式来保证其正常建设、运营及有效管理。在PFI和PF2的模式下，对私营部门、银行、产业都是非常好的消息。在英国的PFI模式之下，政府依然负责提供一些关键的技术服务。而我们采用PPP的目的是提高基础设施的水平，但对于基础设施当中的不同服务其管控方式也有所差异。在英国，资产和土地为由政府所有，他们可以由社会资本租赁，但是所有权归于政府。

　　英国所有医院PPP项目签订的合同均以最后的产出为基础，而且有固定的价格，其中政府不会管理某一个设施而是由社会资本负责。但一些临床的服务等核心服务一般都不在PPP的合作范围之内，最重要的是，如果政府要支付相关的款项，必须要服务令人满意以后才会进行支付。PFI的核心特点是什么呢？不管是医院还是诊所都是由社会资本来进行建造和设计的，而最终他们所有的绩效都是由我们对他们的评估来决定，政府对于社会资本的支付也依据其绩效或者是项目表现。PPT中的两个表格就是政府现金支出的概况，上图是传统采购模式下政府的支出情况，项目初期政府投入进入高峰期，整个运行期间政府的现金流居高不下，但是如果采用PFI的模式，也就是说以产出为基础的采购，在一定的年限中，政府施工期间没有现金流支出，而在整个运营期间，所有款项支付都是与社会资本的服务绩效挂钩，这需要正确定义政府的需求，而且要以产出为需求。比如产出条款中的服务范围可包括设计和建造、硬性的设备管理要求，或者是软性的设备管理要求，这种设备管理要求可能是指清洁、安全、保安、搬运以及患者接送等。一些早期的合同也特别包括了医疗器械及其相关服务，有一些也包含了信息通信技术或是企业行政管理的要求，这些方面可能就是指一些会议室和学术空间。一些国家的PPP模式也可包括一些临床支持服务和临床一线服务，但在英国并没有这样做。在一些服务范围方面，英国现在采用的是PF2的模式，也就是说一项资产可以由私有部门进行建造、设计和维护，斯堪底亚等国家采用了此种模式。而其他国家也包括一些设备管理范服务，比如加拿大、新西兰、澳大利亚PPP应用到了其他的领域，德国希望在医疗设备和设备管理方面引入PPP。德国的政府和医院有非常好的信息技术方面的设备，所以他们希望在设备管理和医疗设备方面更多地引入PPP模式。一些国家希望PPP模式可以解决基础设施问题，同时也希望通过PPP模式提高临床服务水平，这就是为什么在某一些国家会在临床知识服务和临床一线服务当中使用PPP的模式。同时我想提一下，一个医院的预算中15%-25%都是楼宇建设，大概75%-85%的预算都用于服务提供，不管是对病人的服务还是其他的服务，所有服务价格是非常高的。

　　中国会采取什么具体的PPP模式呢？可能各位需要研究一下不同行业、不同领域使用怎样的PPP模式，特别PPP模式能为大家解决什么问题，带来什么好处。医院PPP项目中的风险转移也很重要。风险转移主要目的是提高应对风险的能力，减少风险所造成的冲击，一个主要的方法就是要将风险转移到最能够去应对它的机构和组织身上去。风险转移不是说风险最小化，重点是能对风险进行掌控。这里并不是要将风险全部转移，医疗方面有很大部分核心风险必须要政府来掌控，政府要承担何种风险呢？比如法律风险、病人数量的风险，以及医院的数量风险，同时要管控私营部门无法预见和处理的风险。PPP项目均以合同为基础，所以在合同的全生命周期中我们需要很好地去监督和管理项目的进程。在伦敦，如果政府不能够很好履行合同的话，可能这个合同对政府来说是一个恶梦，从另一个角度来说合同约束可有效的规范项目的进程。

　　英国怎样进行绩效管控呢？首先通过关键绩效指标对于产出进行规范操作和规范监测，我们有标准的支付机制，可以很好评估整个项目，同时我们也有每个月的绩效报告准确监控项目进度。一些建筑公司、设计师、金融师和设备管理工作人员非常希望最大化他们的利润，但他们只能获得合理的利润，他们必须要基于他们服务的价值来获得一定程度上的利润和回报。社会资本还希望能够发现证明其投资价值合理化的机会，他们雇佣合适的工作人员，用一些正确的设备，可通过招投标和供应链的管理去证明他们的发展方向和发展方式是正确的。在采购的过程中，社会资本希望能够与更多有能力的、明智果断的客户进行互动和合作，社会资本必须要进行采购准备，如果一旦开始了项目建设，与政府就变成实实在在的合作的关系，持续去对项目进行管控，特别是政府要为社会资本创造合理的利润，同时要保证在一定时间的跨度当中，项目具有可持续性和连续性，而且需要保证所有的项目的环境大体一致，不管是政策还是指南、措施，我们也希望能够保持标准化，也就是说社会资本在看到政府为他们制定的所的政策和措施时能够尊重这些具有一致性和指导性措施和政策。

　　三、英国社会基础设施项目的经验教训

　　之前我也提到英国在推广PPP模式方面是一个领头羊。在过去20年当中，英国在基础设施、经济环境等各种领域都引入了PPP项目。现在每周都可以签订一个合同，或者每周都可以完成一个项目。实际上这对于英国政府，特别英国政府和社会资本之间合作效率促进来说具有积极意义。所有的项目当中，大概有36%分布在交通领域，19%分布在医疗领域，医疗是英国PFI和PF2项目的主要应用领域。当然我们也面对一些问题。PPP项目是非常复杂的，如果项目有比较长的采购时期，在完成之前某些领域中的设计可能已过时，或者是人口变化非常快，而且临床实践、临床工作人员和技术变化也非常快。这就是为什么对我们来说，所有的用户，包括病人、医生、护士、病人家属，都能够全面的去参与医院服务中来，帮助我们快速适应这些转变。我们面临的另外一个问题就是各方面交易成本非常高，这会减少一些大型项目的竞争。还有一些其他问题，比如一些软服务的灵活性和成本，但是我们也希望创新PFI模式，使之更加灵活透明，能够在最短的时间当中稳定项目预期。

　　在英国，基础设施是PPP的核心内容，我们运用PPP模式建设了大量医院初级老年保护设施，医疗服务领域占据了英国PPP项目总额的35%左右，如果我们完全没有社会资本参与，很难想象有如此多的项目。最新的报告是PPP医院都运行良好，而且实现了预期物有所值目标。最重要的是大部分医疗部门的设施运行得非常成功，而且多数按预算完成，护士、医生、患者对于所提供的基础设施非常满意。PPP可以帮助改善医院设计，允许建筑师、建造商和设施管理人员提出兼具功能性、美学性和成本效应的创新维护方案以实现资产的利用最大化。

　　下面谈一下政府监管作用。首先政府可以创建一些中心，也就是PPP和基础设施机构、一些地方性的PPP的机构，或者是一些特定部门的PPP的机构，包括政府、银行同时成立了一些PPP监管机构，而在英国最早是聚焦于基础设施方面，现在一些项目重点已经从基础设施转到了IT或者是政府的其他设施项目中，所以政府提高自身能力实施PPP项目是非常重要的。地方政府建立一些PPP中心，可以帮助当地的政府和机构实施PPP项目，很多项目都是由当地政府完成的，而不是由中央政府完成。我们按照不同行业和领域建立PPP中心，也就是说有中央层面和地方层面的PPP政府支持中心。英国采用的项目交付方法是支付医疗保健部门的投资，我们可去评估不同的行业需求以及不同的社会资本能力。为了降低整个交易成本，同时也编制了一些项目文件、产出规范、关键的基础指标、支付机制、合同模式等非常标准的采购包。英国模式已在全球30多个国家得到成功推广，因为英国PPP模式是经过检验且灵活有效的，现在已经用到了五个大陆、30多个国家，不同城市和不同地区可用到它们的基础设施、经济设施、环境设施的建设运维中。

　　下面提出一些建议：第一，我们必须要组建专业项目团队，保证政府有充足的人力资源、预算来筹备采购和管理项目。第二，一定要非常谨慎地选择顾问，顾问非常重要，因为它们可以确保项目拥有足够的资源、以最好的、最经济的方式来实施项目，同时这些资深顾问不仅仅有在中国做项目的经验，同时也要有在国际上做项目的经验。第三，一定要避免重复投资，希望中国PPP中心及其他机构的资源可以得到充分利用。一定要统一项目文件，采用中央评估审批的流程，以保证整体项目质量。我们要从社会资本的角度出发，了解社会资本的盈利需求。最后PPT上有一些网页链接，如果大家想了解英国医疗部门或者其他医疗部门进行PFI、PF2项目的情况的话，包括一些标准的采购流程和标准审批流程，可以在这个网站上查阅，如果大家有更多的问题请给我们发邮件，我们很乐意进行交流。

　　谢谢大家！

　　点评：肖光睿  亚洲开发银行高级项目官员

　　今天的信息量非常大，我印象比较深的是关于医院内PPP提供服务范围的一张图，从设计、建造，到硬性的物业设施的管理，到软性的物业维护，比如说餐饮、清洁等方面以及信息通信这些非临床支持类服务，然后再到临床。这表明了不同国家在医院PPP项目应用的范围，英国的经验是主要集中在前面两大项。

　　这就带给我们一个思考，即在医疗领域我们首先要明确范围在哪里，或者不同范围有怎样的特点和难点。如果按简单大类来分，第一类是修医院、修房子；第二类是非临床服务，包括物业运营、医疗器械、信息、行政管理等医院运行的支撑；第三类是核心医疗，核心医疗到底该不该鼓励进入，或者鼓励怎样进入怎样控制，这是一个难点。我们看到英国PPP项目也没有涉及到医疗的核心服务，可能在国际上西班牙、葡萄牙有一些尝试。

　　对于医疗社会类的PPP项目，这类项目投资回报机制有很多问题交织在一起，这类项目相对需要微利，但更多要体现公益性，需要政府支持和补贴。我们要考虑提供补贴支持行业、产业发展的时候，首先必须要清楚问题所在，或者成本要素构成所在，缺口在哪里，才能真正做到有的放矢。这给我们的启示是，政府在制定PPP支持政策时如何能够更精准地去面对需求，一方面是普遍政策，另外一方面可能是面对单个医疗养老PPP项目时如何明确，可行性补贴应该怎么补、补在哪里，财政补贴或政策应如何设计。

　　此外，政府购买服务一定是按照供给绩效去支付的。但问题在于对于社会类项目，比如医院养老、教育等，难点在于如何有效定义绩效指标，因为实际上到现在顶层设计是缺失的，导致很多PPP项目依照各自的特点安排的绩效标准并不一致。举个例子，对于医院类项目我们有一个建议，即医院的绩效标准要考虑服务水平、医院财务的经营状况、医院发展、满意度等指标，但这些还比较粗略。我们探索在养老服务、医疗服务领域如何更好有效地制定绩效标准，这可能是当下做PPP项目亟待解决的问题。因为首先它会构成PPP交易合同，是政府和社会资本合作的基础，购买服务的标准政府要依据社会资本提供的服务付费，怎样定义服务的标准是最基本的问题。

　　英国专家提出，不同国家情况不一样，英国成功的经验拿到中国来不一定成功，但是在英国失败的教训拿到中国来多半也会失败，这点特别值得我们借鉴。英方专家提出的几个建议我觉得特别好，切中当下的需求。一是强调政府执行能力和专业能力，财政部PPP中心这几年在推广PPP模式方面不遗余力，但政府在这方面PPP的操作执行能力并非经两天培训就能突飞猛进，因为更多还是需要借助地方专业服务的力量。英方专家建议选择好的咨询顾问，特别强调廉价的不一定是最好的，一定要找到最合适的，现在市场逐渐产生了各种乱象，需要大家特别注意。二是英国专家提到要统一项目文件，包括标准合同，这样更有助于开展PPP活动。最后英国专家提到一定要从社会资本的角度考虑问题。虽然在PPP操作指南里面也提出社会资本发起项目，但是大部分是政府在发起项目，此时做交易结构设计时一定要更多从市场端考虑。

　　以上是我的分享，谢谢大家！